PONENCIA 023 ENFERMEDAD CELIACA: REVISIÓN

CELIAQUÍA: REVISIÓN
Albaitzel Portilla Solís
Tania Araujo Ramos
Alemao Gustavo Carpinteyro Sánchez: mayus8yingyang@hotmail.com

ESTUDIANTES LICENCIATURA BIOMEDICINA
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD CELIACA (1)
Desde hace 10,000 años, después del final de la última Era del Hielo, la población aprendió que cazar animales y cosechar bayas y otras frutas no eran las únicas formas de sobrevivir. Ellos descubrieron que si se establecían en un lugar por un largo periodo, podrían sembrar y entonces cosechar granos de cereales como el trigo. Esto se le conoce como la revolución neolítica. Una de sus consecuencias fue la civilización. Otra fue que quienes no podrían tolerar el trigo en su dieta se llegaban a enfermar con la Condición Celiaca.
La primera descripción de Celiaquía en la infancia y adultez fue escrita en la segunda mitad del segundo siglo a. D. por un contemporáneo del Antiguo Medico Romano Galeno. El es conocido como Aretaeus of Cappadocia y sus escritos cuales han permanecido hasta nuestros tiempos fueron editados y traducidos por Francis Adams e impreso por la Sociedad Sydenham en 1856. El texto original Griego de las secciones en “La Afección Celiaca” sugiere que Aretaeus podría haber entendido una cantidad de información remarcable sobre la condición celiaca
El capítulo de “La Diátesis Celiaca” describe la diarrea grasosa (Steatorrhoea) por primera vez en la literatura Europea y entonces procede a dar una explicación de varias características de la condición como pérdida de peso, palidez, recaídas crónicas y la forma en las cuales afecta tanto a niños como adultos. El capítulo de la “Cura de las Celiacas” abre con el primer pasaje en el cual aquellos pacientes son llamados específicamente Celiacos: “Si el estómago está irretentivo de la comida y si éste pasa a través de indigestión y la cruda, y nada asciende dentro del cuerpo, nosotros llamamos a tales personas celiacas”. Mientras algunas personas con desórdenes que podrían mimetizar la condición celiaca fueron sin duda inconscientemente incluidas en esta condición, lo mismo sucedió para las descripciones subsecuentes hasta la segunda mitad de este siglo. El trabajo Griego “koiliakos” usado por Aretaeus tenía el significado original “Sufrimiento en los Tazones” cuando solía describir personas. Pasando a través del Latín, “k” llega a ser “c” y “oi” llega a ser “oe”. Dejando que el adjetivo Griego termine en “os” nos da la palabra celiaco.
No fue hasta el siglo XVII después de Aretaeus que habían seguimientos sobre las siguientes explicaciones clínicas claras de la condición celiaca en la infancia y adultez. En 1888 Samuel Gee usando un idéntico título para la traducción de Francis Adams, “La Afectación Celiaca”, dio la segunda explicación clásica de esta condición. Varias versiones de los pasajes de Gee, habían sido a menudo citados como proféticos, particularmente: “regular las comidas es la principal parte del tratamiento… la ingestión de harinas debe ser pequeña… pero si el paciente puede ser curado del todo, esto debe ser significado de la dieta” Durante la parte temprana de este siglo, los doctores que cuidaban a los niños debian responsabilizarse por incrementar el entendimiento de la condición celiaca. Esto podría bien haber sido porque los niños celiacos tienden a responder mas rápidamente y mas dramáticamente que los adultos celiacos para un tratamiento dietético exitoso.
Cual sea la razón, los pediatras continuaron para conducir al tratamiento avanzado de esta enfermedad, dejando los principales descubrimientos en diagnóstico a los médicos para adultos.
En 1908 se hizo un libro sobre los niños celiacos por Herter, un pediatra aceptado como tal autoridad en este campo, por lo tanto, la condición fue a menudo referida como la Enfermedad de Gee-Herter. Su mas importante contribución fue su afirmación de que las grasas son mejor toleradas que los carbohidratos. Esta original observación fue mas tarde apoyada por Sir Frederick Still, otro pediatra famoso quien, en una memorial lectura al Real Colegio de Pediatras en 1918, primero atrajo la atención a los efectos dañinos específicos del pan en la enfermedad celiaca: “Desafortunadamente una forma de fécula que parece particularmente agravar los síntomas es el pan. Yo se que no hay sustituto adecuado”
Este tema fue desarrollado mas tarde por Howland en un discurso presidencial a la Sociedad Americana de Pediatría en 1921 en “La Prolongada Intolerancia a los Carbohidratos” describiendo el tratamiento de niños con enfermedad celiaca. “Desde la experiencia clínica, ha sido encontrado que, de todos los elementos de la comida, el carbohidrato es el único que debe ser excluido rigorosamente, con esto, los otros elementos están casi siempre bien ajustados aun cuando la absorción de grasas podría no ser tan satisfactoria como lo es saludablemente” Sus tres etapas de la dieta permitieron carbohidratos sólo en la última etapa, cuando ellos tenía que añadir “gradualmente con la mayoría de las observaciones cuidadosas de la capacidad digestiva… Pan, cereales y papas son los últimos elementos que pueden ser permitidos. El tratamiento consume tiempo pero aquellos pacientes retribuirán el esfuerzo consumido en ellos”
Tres años mas tarde llego la dieta del plátano recomendada por Haas, cual fue esencialmente una dieta baja en carbohidrato excepto por los plátanos maduros. Mas tarde, en 1938, Haas apuntó que la cantidad de algunas comidas conteniendo carbohidratos producirían diarrea grasosa aun cuando el paciente este ingiriendo poca grasa en la dieta, pero una ingesta alta en carbohidrato en la forma de plátanos será bien tolerada aun cuando una gran cantidad de grasas sean comidas.
Después de la Guerra de 1939 a 1945 llegó un descubrimiento fundamental que probó ser el principal avance en el tratamiento de niños y adultos celiacos del mismo modo. Este descubrimiento fue hecho y descrito en detalle por un pediatra holandés, el profesor Dicke, en su tesis del doctorado para la Universidad de Utrecht en 1950. El mostró como los niños celiacos eran beneficiados dramáticamente cuando el trigo, centeno y harina de avena fueron excluidos de la dieta. Tan pronto como aquellos fueron reemplazados por fécula de trigo, harina de maíz, fécula de maíz o harina de arroz el apetito de los niños regreso y su absorción de grasas mejoro de manera que la diarrea grasosa desapareció.
Este trabajo fue confirmado y ampliado por Charlotte (ahora Catedrático) Anderson y sus colegas en Birmingham, quien extrajo la fécula y algunas otros constituyentes de harina de trigo y encontró que “la masa resultante de gluten” era la parte dañina. Desde 1950, por lo tanto, la base del tratamiento de pacientes celiacos ha sido la dieta libre de gluten.
La observación original que, junto con el descubrimiento del Profesor Dicke, permitió a nuestro presente el entendimiento de la naturaleza de la condición celiaca, fue hecha por el Dr. J. W. Paulley, un médico en Ipswich, y lo reportó a la Sociedad Británica de Gastroenterología en Birmingham, en el mismo año, como el descubrimiento del Profesor Dicke. Dr. Paulley describió una anormalidad del revestimiento del intestino delgado encontrado en la operación de un paciente adulto celiaco. Esta anormalidad consistía de una inflamación, la naturaleza exacta del cual esta aun siendo investigada. La existencia de este cambio inflamatorio fue confirmada en varios pacientes por el Dr. Paulley y fue entonces encontrado por varios doctores en este país, los Estados Unidos y en otros sitios para ser la característica más esencial en el cual el diagnóstico de la condición celiaca podría ser basada. Es de importancia decirle al paciente que esto resulta en una pérdida de proyecciones microscópicas o villi cuales son parcialmente responsables para proporcionar el revestimiento de la membrana del intestino delgado con una gran área de superficie. Es desde esta membrana mucosa que la absorción de comida en el torrente sanguíneo toma lugar.
Es alentador notar que el tratamiento con una estricta dieta libre de gluten usualmente permite el retorno del revestimiento liso del intestino delgado celiaco a su estado normal. En general, entre mas joven sea el paciente, la mejoría tenderá a ser mas dramática, pero el punto mas importante es lo estricta que tiene que ser la dieta.
En poco menos de tres años del descubrimiento del Dr. Paulley, un médico Americano, Coronel Eddy Palmer, usaba un tubo que había sido diseñado para tomar una diminuta pieza del revestimiento del estómago para ayudar a encontrar la causa de un diferente desorden, cambiándolo ligeramente y ponerlo en el intestino delgado de pacientes quienes tenían parte de sus estómagos removido por una previa operación por algo que no tenía nada que ver con la condición celiaca. Su papel (1953) incluye una excelente fotografía del revestimiento normal intestinal obtenido por esta técnica.
Dos años más tarde algunos doctores en Argentina hicieron un tubo para biopsia más flexible así que esto podría pasar a través del estómago intacto al intestino delgado. En 1956, el Dr. Margo Shiner introdujo cambios adicionales así que la biopsia intestinal llegue a ser la técnica “standard” para el diagnóstico de la condición celiaca. Dr. Israel Doniach (mas tarde Catedrático), con cuyo joven Dr. Shiner hizo este trabajo en el Hospital Hammersmith en Londres, interpretados los cambios en el revestimiento intestinal de los pacientes celiacos.
Al siguiente año, un tubo para biopsia completamente flexible fue diseñada por otro oficial Americano de la armada, Coronel Crosby, trabajando con un ingeniero, Kugler. Su instrumento, conocido como la cápsula de Crosby, pronto llegará a ser la biopsia mas ampliamente usada en todo el mundo.
En 1960’s los médicos cuidaban los desórdenes de la piel (dermatólogos), descubrieron que un tipo particular de prurito llamado dermatitis herpetiforme podría también ser asociado con atrofia del villi y usualmente responde a una dieta estricta libre en gluten.
DEFINICIÓN (2), (3)
La enfermedad celiaca es una forma de enteropatía que afectan a los intestinos, en niños y adultos predispuestos genéticamente, precipitada por la ingestión de gluten que contienen los alimentos. El gluten es el almacenamiento de proteínas en el trigo, centeno, cebada.
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado o yeyuno. El sistema inmune del individuo hace una reacción cruzada en contra del intestino delgado, causando una reacción inflamatoria que causa aplanamiento de las vellosidades que recubren el intestino e interferencias en la absorción de nutrientes.
Es conocida también como la enfermedad celíaca, gluten de enteropatía sensible, y matriz no tropical.
La celiaquía puede presentarse de diferentes maneras:
Celiaquía clásica: Donde predominan los trastornos intestinales, es la más fácil de detectar y constituya la punta del iceberg celíaco.
Celiaquía potencial: Comprende a las personas que tienen predisposición genética (familiares en 1º celíacos),presentan alteraciones inmunológicas pero las vellosidades de su intestino están intactas.
Celiaquía silente: La sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades. Presentan marcadores serológicos positivos y HLA- DQ2/DQ8.
Celiaquía latente: Los enfermos no tienen síntomas, en general se trata de personas con predisposición genética o que sufrieron la EC en la infancia pero se recuperaron. Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita. Esta tipología es la más difícil de diagnosticar.
Celiaquía refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos intestinales, estos enfermos tienen solo 50% de supervivencia ya que la predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones comcomitantes es muy alta.
SIGNOS Y SÍNTOMAS (2)
• Pérdida de las vellosidades normales del intestino delgado, con la consiguiente disminución de la superficie de absorción de nutrientes.
• Importante mejoría cuando se retira el gluten de la dieta.
• Síndrome de mal-absorción intestinal debido a la diarrea en el 50% de los pacientes.
• Carencias nutritivas de hierro, vitamina B12, vitamina D.
• Aumento del riesgo de desarrollar un linfoma de células T, en los casos no tratados.
• Predominio de la enfermedad en la población del Norte de Europa.
• Dermatitis herpetiforme
• Distensión abdominal, esteatorrea y desnutrición
• Talla baja (afecta el crecimiento en los niños no tratados)
• Dolor abdominal recurrente
• Fatiga habitual
• Depresión
• Irritabilidad
• Trastornos psiquiátricos
• Retardo de menarquía (mujeres)
• Infertilidad
• Aborto repetido
• Osteopenia del adulto (5% de ellas corresponden a enfermedad celíaca)
Además, la mala absorción de alimentos puede originar:
• Anemia
• Raquitismo
• Calambres musculares por falta de calcio
• Piernas y cara hinchadas.
• Otros órganos que pueden dañarse son: dientes, páncreas, hígado y tiroides.
ETIOLOGIA (3)
En cuanto a su etiología, se ha encontrado asociación con cierto tipo de antígenos leucocitarios humanos tipo 2 (HLA).
HLA-DQ2 se encuentra en hasta el 95% de pacientes con CD, mientras que la mayoría de los restantes pacientes tienen HLA-DQ8.
La expresión de estos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 moléculas es necesaria pero no suficiente, para el desarrollo de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO (3)
La clasificación clínica de CD, en cuanto a su diagnostico, ha sufrido un cambio; hoy, la mayoría de los expertos están de acuerdo con la siguiente clasificación:
• Clásica: la mayoría de los síntomas gastrointestinales
• Atípico: la mayoría de los síntomas no gastrointestinales - por lo general oligosintomática o monosintomática
• Silencio: no hay síntomas, a pesar de la presencia de una lesión intestinal característica
Su cuadro clínico puede ser confundido con múltiples enfermedades como enteropatías autoinmunes, parasitosis, etc. Por lo que es importante un correcto diagnóstico.
Actualmente sólo la endoscopia con biopsia del intestino delgado, además de serología positiva CD proporcionar un diagnóstico definitivo. Este es el patrón oro.
TRATAMIENTO (3)
El único tratamiento a día de hoy para la celiaquía es la total y estricta ausencia de gluten en la dieta.
Alimentos permitidos: leche, carne, pescado, fruta , legumbres, verduras, hortalizas, especías envasadas, tapioca, mandioca, quínoa, soya , aceite, frutos secos naturales, cereales; maíz, arroz, mijo y sorgo. Productos específicos para celíacos: pan, pasta, galletas.
Alimentos prohibidos: todos los que lleven trigo, avena, cebada, centeno, espelta, kamut, triticale y todos sus derivados. El 80% de productos manufacturados contienen gluten. Los elaborados artesanalmente, los que no estén etiquetados y especiales para celíacos que contengan Almidón de Trigo.
FUTURO (3), (4), (5)
Con la identificación de los epítopos críticamente importantes dentro de gliadina, el gluten y proteínas relacionadas, además de planes para desarrollar un modelo animal en ratón de la celiaquía, la investigación en este campo se está enfocando en, ya sea modificar estas proteínas o mejorar la tolerancia a estas proteínas en celiacos o en aquellos con susceptibilidad a celiaquía, Mientras tanto, la avena (en alrededor de 95% de los casos) arroz, maíz y posiblemente proteínas industrialmente purificadas de fécula de trigo, pueden ser usadas para expandir el relativamente limitado rango de un GFD.
La comunidad de investigación genética de la celíaquía ha establecido sólidas bases para la identificación de más genes de la enfermedad. Además, como alternativa, tratamientos no dietarios pronto podrían estar disponibles después de identificar y destruir los epítopos relevantes del gluten con proteasas específicas y el bloqueo de HLA-DQ2 y HLA-DQ8.
Por otro lado el laboratorio Alba Therapeutics, ha finalizado con éxito la Fase 1 de las pruebas clínicas para la enfermedad celíaca y ya ha comenzado la Fase 2. Esta investigación multicéntrica, “doble ciego” y con rango de dosis controlada, evaluará la seguridad, tolerancia y estabilidad del AT-100 (un antagonista para receptor de zonulina) en 79 pacientes con enfermedad celiaca y con exposición al gluten.
La zonulina regula la permeabilidad del intestino, controlando la apertura y el cierre de determinadas estructuras que fungen como puertas entre las células. Cuando el organismo produce mucha zonulina, dichas puertas permanecen abiertas y permiten que alimento no digerido, toxinas y otras partículas tanto bacterianas como virales puedan acceder al sistema inmunitario. La clonación ha permitido que se pueda estudiar a fondo a la zonulina y sus funciones.
El CFRC ha estado trabajando en conjunto con la Universidad de Ancona (Italia) y este estudio fue apuntado a establecer la máxima cantidad de gluten tolerada por los pacientes. Los datos preliminares muestran que 10 mg de gluten son seguros. Este estudio pronto será publicado en el American Journal of Clinical Nutrition.
La enfermedad celiaca podría proveer una oportunidad única de abordar las bases patológicas de los procesos autoinmunes. Sin embargo, la falta de un modelo animal para esta enfermedad representa una limitación importante para lograr ese objetivo. El Center For Celiac Research (CFRC) ha estado trabajando en una colonia de babuinos con diarrea crónica hereditaria para determinar si podrían ser utilizados como modelo primate no humano para la enfermedad celíaca. Datos preliminares sugieren que los babuinos podrían ser potencialmente utilizados como en modelo primate no humano para la enfermedad celíaca.
Este centro está trabajando para desarrollar un importante estudio en neonatos para establecer si el momento en el que se introduce el gluten en la dieta de los infantes, genéticamente predispuestos a la enfermedad celíaca, pueda afectar la posibilidad de desarrollar la enfermedad. Entre los objetivos del estudio se encuentran:
• Encontrar un tratamiento o cura para la EC.
• Clonar el gen de la zonulina.
• Investigar más a fondo los genes que intervienen en la EC.
• Generar conciencia entre los profesionales de la salud, gobiernos e industria acerca de la EC.
• Examinar el impacto psicológico que tiene la EC en el/la paciente y su familia.

Un estudio internacional que investiga las causas de condiciones de inflamación intestinal ha identificado un nuevo factor de riesgo genético para la enfermedad celiaca. El estudio, liderado por David van Heel, profesor en la Universidad de Londres, encontró que los celiacos a menudo carecen de una secuencia protectora de ADN en una región genética específica que es de lo contrario encontrada en individuos sanos.
Este estudio ha encontrado que los celiacos a menudo carecen de la secuencia de DNA protectora en las regiones de interleucina-2 e interleucina-21. Estas son citocinas secretadas por los glóbulos blancos que participan en el control de la inflamación y ambas han sido implicadas en los mecanismos de otras enfermedades inflamatorias intestinales.
BIBLIOGRAFIA
(1)Dr James S. Steward, Consultant Physician, West Middlesex University Hospital, Isleworth, Middlesex.
http://osiris.sunderland.ac.uk/~cs0rel/hist.htm

(2)http://es.wikipedia.org/wiki/Celiaqu%C3%ADa

(3)http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/04_celiac_disease.pdf

(4)http://www.celiaccenter.org/celiac/research.asp

(5)http://www.celiaccentral.org/Research/Research_News/Celiac_Disease_Research_News/130/vobId__1486/