23 ene 2009

LA ENFERMEDAD EN LA ANTIGUEDAD

LA ENFERMEDAD EN LA ANTIGUEDAD


 

I. Interpretación mágica y teúrgica de la Enfermedad.


Domingo Pérez González  


 


Introducción.


La humanidad desde sus inicios y durante todo su desarrollo histórico y social, se ha enfrentado cotidianamente a los problemas de índole biológico, social y psicológico que acompañan a las enfermedades como fenómenos propios de la existencia humana. Debido a ello, desde su estado primitivo el hombre tuvo que encarar y dar respuesta a las enfermedades, creando un conjunto de sistemas de pensamiento y actuación, estrechamente vinculados con la finalidad de identificarlas, explicarlas, comprenderlas y diagnosticarlas. Ya identificadas las enfermedades, desarrolló acciones especificas con el objetivo de curarlas, aliviarlas, prevenirlas, y con ello contribuir a recuperar y mantener el estado de salud. A las formas, modelos o modos vinculados de pensamiento y actuación para enfrentar y luchar contra las enfermedades, es a lo que originalmente le llamamos medicina.[1]


            La medicina y sus diversas formas de expresarse ante la enfermedad, se han ido modificando a través del tiempo, algunas de estas han desaparecido y otras se continúan practicando, todas ellas desarrollaron modelos propios de pensamiento y actuación, sobre lo que la salud y enfermedad representan para la vida humana. El estudio del origen y desarrollo histórico de todos los modos o formas médicas de enfrentar la enfermedad, deben ser objeto de estudio indispensable para quienes estudiamos y ejercemos la medicina, ya que el conocimiento de sus características generales y particulares, nos permitirá entender el por qué y el cómo, muchas de ellas se practican todavía en la actualidad, en todos los ámbitos de la sociedad y en todas las regiones geográficas del planeta, al respecto López Piñero nos dice:


 


El gran número de sistemas médicos existentes obliga a tipificarlos de acuerdo con criterios adecuados. El más general es el carácter de sus fundamentos inmediatos: las creencias mágicas y religiosas, el empirismo o algún modo de conocimiento científico. Como las creencias y el empirismo se presenta siempre asociados, desde este punto de vista pueden distinguirse dos grandes grupos: los sistemas médicos empírico-creenciales y los racionales o científicos. Segundo criterio es la clase de sociedad y de cultura a la que cada sistema médico pertenece. De modo muy esquemático puede decirse que los empírico-creenciales aparecen en las sociedades preurbanas (paleomedicinas o medicinas prehistóricas y medicinas primitivas actuales), urbanas arcaicas (medicinas arcaicas egipcia, mesopotámicas, precolombinas, etc.) y que perviven en las urbanas clásicas y modernas. Los racionales basados en formas tradicionales de conocimiento científico proceden de las sociedades urbanas clásicas india, china y griega (medicinas clásicas propias de dichas culturas), desde las que se han extendido a amplias zonas geográficas. Por último, la medicina científica moderna es un sistema desarrollado en la sociedad urbana moderna de la Europa occidental, desde la que asimismo se han difundido a casi todo el mundo. Como consecuencia de estos procesos de pervivencia y difusión, el pluralismo médico o coexistencia de varios sistemas médicos es un fenómeno presente en la práctica totalidad de las sociedades actuales, desde la más desarrollada hasta las que continúan viviendo en condiciones "primitivas".


 


            En este mismo sentido, de la clasificación de los modos de enfrentar e interpretar la enfermedad, Pedro Laín Entralgo señaló:


           


Cuatro han sido, desde que el hombre existe sobre el planeta, los modos de ayudar "médicamente" al enfermo: 1. El espontáneo con que valga este ejemplo, la madre protege en su regazo al niño febricitante y dolorido. 2. El empírico; esto es, la apelación a una práctica sólo porque en casos semejantes ha sido favorable su empleo.  3. El mágico...   "genérica actitud mental, pertenecen dos notas básicas: a) la convicción de que los fenómenos naturales, sean favorables, como la buena lluvia, o nocivos, como la enfermedad, se hallan determinados por la acción de entidades fuerza (orenda, mana, "demonios" diversos), invisibles para el hombre y esencialmente superiores a él. b) La certidumbre de que la acción de esas entidades-fuerza pueden ser en alguna medida gobernadas por el hombre mediante ritos o ceremonias especiales, cuya eficacia depende de la pura formalidad del rito mismo…, del poder o la virtud especiales del hombre que lo practica….o del lugar en que se ejecuta." (Ibíd:4) 4. El técnico, en fin, que resulta de la conjunción de dos exigencias básicas, hacer algo sabiendo racionalmente –por tanto, no mítica o  mágicamente- qué se hace y por qué se hace lo que se hace, y referir este doble saber al conocimiento, también racional, de la "naturaleza" de la enfermedad y del remedio.


 


            En este capítulo, analizaremos los sistemas o modos médicos empírico creenciales, enfatizando en los denominados modos mágico y teúrgico (religioso), de ayudar médicamente a un enfermo. Revisaremos diferentes formas de interpretar la relación de la enfermedad con la magia y la religión, con la finalidad de obtener elementos para comprender y explicar, por qué continúan vigentes estos modelos de práctica médica, en todas las sociedades contemporáneas. Así, tenemos entonces que cualquiera que sea el sistema médico, el contenido del acto médico, como mera relación técnica entre médico y enfermo, puede esquematizarse en los siguientes elementos: anamnesis, exploración, diagnóstico y pronóstico, e indicación terapéutica.


En la prehistoria, época en la cual aún no existe la escritura, el resultado del acto médico quedó registrado en la memoria del médico primitivo, para posteriormente transmitirlo verbalmente a los aprendices de la medicina. Posteriormente -al inventarse la escritura-, fueron quedando registros del acto médico, de carácter general en un primer momento histórico, y como fue evolucionando la humanidad, se hizo específico y sistematizado, hasta llegar a la actualidad, en la que el documento que resulta del acto médico es -como ya sabemos-, la historia clínica o relato patográfico, que cuando se acompaña de otros documentos -ficha de ingreso, notas médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, notas de enfermería, etc.-, recibe el nombre de expediente clínico. En todos los sistemas pero con visiones diferentes, completada la exploración física con el correspondiente interrogatorio, el médico tiene que emitir dos juicios, el primero relativo a la índole de la enfermedad que sufre el paciente, es decir, el diagnóstico, y el segundo relativo a su probable evolución, el pronóstico. Desde la visión moderna de la medicina pero como producto del desarrollo histórico de la práctica médica, y estudiado por la historia de la medicina, el diagnóstico de la enfermedad comprende tres fases: la primera o diagnóstico específico, consiste en determinar la especie morbosa o entidad nosológica (tipo de enfermedad en una clasificación preestablecida) que padece el enfermo; la segunda o diagnóstico individual, consiste en dar razón de la forma peculiar en la que el paciente interpreta y sufre biológicamente (físicamente) la entidad nosológica; y la tercera o diagnóstico personal, procura dar razón de la forma particular en la que el paciente sufre espiritualmente (psíquicamente) la entidad nosológica como persona. En cuanto al pronóstico, no es sino un juicio paralelo al del diagnóstico, basado igualmente en los signos recogidos en la exploración, aunque desde el punto de vista de su sucesión cronológica. En el mismo sentido, de intentar establecer un modo ordenado de diagnosticar la enfermedad, la medicina mágica-creencial busca determinar el tipo de enfermedad, sus efectos físicos y el impacto emocional que esta provoca en el individuo, en un marco sociocultural específico.                                 


 


Magia, religión y medicina.


Desde su origen, la práctica médica ha estado ligada a la magia, este modo de ayudar médicamente al enfermo dio como resultado la denominada medicina mágica. De acuerdo con el diccionario de filosofía Herder, la magia es un conjunto de técnicas y métodos que persiguen un dominio de las fuerzas de la naturaleza, basado sustancialmente en la superstición (contrario a la razón), esto es, en creencias sin fundamento justificado en la eficacia de conjuros, hechizos o invocaciones a poderes ocultos. El diccionario Larousse, define la magia como el conjunto de creencias y prácticas basadas en la idea de que existen poderes ocultos en la naturaleza, y que se deben conciliar o conjurar, para conseguir un beneficio o provocar una desgracia, logrando así una eficacia material. Atendiendo a su finalidad,  originalmente se ha clasificado la magia en magia blanca y magia negra.[2] En el primer caso se pretende obtener un bien, tal como una curación o la consecución del éxito de una determinada empresa; en el segundo, en cambio, se quiere obtener el mal mediante conjuros, sortilegios, maleficios y, generalmente, con la concurrencia de malos espíritus. Si combinamos la definición de magia con la definición de medicina entenderemos que la medicina mágica es el uso de un conjunto de técnicas y métodos para interpretar, prevenir, diagnosticar y curar las enfermedades del cuerpo y del alma, basándose en la creencia del dominio por el hombre de entidades fuerza ocultas en la naturaleza. Así tenemos que en una línea de análisis antropológico, si analizamos los principios del pensamiento sobre los que se funda la magia, sin duda encontraremos que se pueden identificar dos: el primero, que lo semejante produce lo semejante, o que los efectos son semejantes a sus causas, y el segundo, que las cosas que una vez estuvieron en contacto se actúan, se influyen recíprocamente a distancia, aun después de haber sido cortado toda relación material. El primer principio puede llamarse ley de semejanza y el segundo ley de contacto o contagio. En el denominado ley de semejanza, el mago deduce que puede producir el efecto que desee sin más que imitarlo; en el denominado ley de contagio se  deduce que todo lo que haga con un objeto material afectará de igual modo a la persona con quien este objeto estuvo en contacto, haya o no formando parte de su propio cuerpo. Los encantamientos fundados en la ley de semejanza pueden denominarse de magia imitativa u homeopática, y los basados sobre la ley de contacto o contagio podrán llamarse de magia contaminante o contagiosa.


            Es importante recordar que cada sistema médico tiene su marco explicativo o cuerpo teórico, en este marco intenta dar cuenta de lo que es, y lo que trata de estudiar específicamente como actividad social especializada, por ello, para no dejar la idea de una posible contradicción entre lo que es la medicina mágico-teúrgica y la medicina científica, es necesario recordar la definición contemporánea de medicina, la cual se entiende como la ciencia y el arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano, o, como la ciencia que tiene por objeto la conservación o el restablecimiento de la salud. En esta definición se manifiestan las características empíricas y teóricas del denominado modelo médico hegemónico, es decir, el de mayor influencia entre los médicos y la sociedad contemporánea, este modelo es el que proporciona mayor eficiencia y eficacia en el tratamiento actual de las enfermedades, interpretadas desde una cosmovisión bio-psico-social científica de lo que el hombre es.


Las diferentes formas o modos de práctica social de la medicina, aparecieron junto con el surgimiento de las primeras sociedades humanas primitivas, por lo que Palencia señala: “Al hombre primitivo se le debe el origen del médico y los comienzos de la Medicina; pero siendo el hombre una criatura muy singular, después de que hubo señalado el camino y dado los primeros pasos que lo conducían a la cura de las enfermedades, bruscamente cambio la ruta y se introdujo a un laberinto de sendas descarriadas que, apartándolo de la ciencia, lo condujeron a un mundo de magia, misterio y superstición”. Con la misma lógica, López Piñero abunda: “A lo largo de los siglos, el médico ha pasado de ser mago y adivino (Prehistoria, Edad Antigua) a “pronosticador” (Renacimiento), esto es, el observador de los síntomas de la enfermedad que aplica remedios más o menos eficaces; luego se convierte en “diagnosticador” (Ilustración), cuando relaciona científicamente la lesión con la enfermedad, pasando a ser, con la Revolución Industrial del siglo XIX, un técnico en el diagnóstico cada vez más especializado”.


El estudio del origen de la relación entre magia, religión y medicina, es de interés para todo aquel que ejerce o estudia profesiones de las denominadas de la salud, porque a diario, en la vida cotidiana, en los consultorios médicos, en las clínicas y hospitales, la medicina denominada mágico-teúrgica se expresa de diferentes formas, coexistiendo con la medicina científica, en unas ocasiones chocando, provocando problemas, y en otras, contribuyendo a la solución de los problemas generados por la enfermedad. El estudio de la medicina mágica tiene que iniciarse a la par del estudio de los pueblos primitivos por varias razones entre las que se encuentran las expuestas por López Piñero: 


 


En primer lugar, porque contribuye a la aclaración de los orígenes de la lucha del hombre contra las enfermedades, muy difíciles de investigar, […] únicamente a base de materiales prehistóricos. En segundo término, debido a que resulta necesario conocer el vocabulario, las ideas y las prácticas de un pueblo en relación con la medicina para organizar eficazmente su asistencia sanitaria. En tercer lugar, porque nuestra orgullosa medicina moderna puede obtener útiles enseñanzas de esas modestas formas de medicina originaria, sobre todo de su arsenal de remedios naturales curativos, obtenidos tras milenios de  "ensayo y error", y del que proceden muchos medicamentos utilizados por la terapéutica científica actual.


 


            Los pueblos primitivos fueron creando las características  del ejercicio de la medicina de acuerdo a su estado de evolución social. Cronológica y geográficamente hablando, fue un desarrollo social heterogéneo, desigual y combinado; de ahí que cuando algunos pueblos primitivos en ciertas regiones del planeta practicaban las formas más primitivas de la medicina mágica, otros pueblos se encontrasen en el ejercicio de estadios superiores. La importancia de estudiar históricamente este desarrollo de la medicina mágico-teúrgica, tiene como objetivo descubrir sus semejanzas y diferencias, ya que al descubrir y comparar estas características podremos identificar cuales de ellas han soportado el paso del tiempo. Y por qué continúan vigentes en las sociedades contemporáneas. De las semejanzas que se han identificado históricamente presentes, tanto en los pueblos primitivos como en las sociedades “primitivas” contemporáneas, tenemos como ejemplo las cinco siguientes:


 


·    Existe una asociación entre las creencias mágico-religiosas que fundamentan la medicina, y las prácticas denominadas ocultas o esotéricas (enseñadas solamente a los iniciados).


·    El afectado es considerado una victima de una divinidad, un demonio o fuerzas malignas a las que el enfermo ha irritado u ofendido, o de una persona enemiga que lo ha hecho objeto de un maleficio.


·    El enfermo es atendido conjuntamente por sus familiares y amigos, con la concurrencia del curandero o hechicero.


·    La relación entre las personas con las divinidades, directa o mediada por el curandero, esta basada en las dualidades unión-separación, orden-desorden, bien-mal, y amor-odio.


·    El daño puede ser provocado por contacto directo o a distancia. El poder que produce la enfermedad se puede transferir directamente a la víctima, o a través de algún instrumento al que se le asignan propiedades específicas.


 


            El sustento teórico de estas características, se ha desarrollado fundamentalmente en el campo de la antropología, las denominadas corrientes antropológicas que estudian las culturas primitivas, han aportado las interpretaciones sobre el origen del pensamiento mágico y religioso. Una corriente de la teoría antropológica, plantea que la esencia de la magia y la religión primitivas es el “animismo”, es decir, la creencia en seres espirituales, y sostiene que tal creencia se origina de una interpretación incorrecta pero convincente de sueños, visiones, alucinaciones, estados catalépticos y fenómenos similares. Se argumenta de la manera siguiente: “El filósofo o teólogo salvaje, al reflexionar sobre tales cosas, dio en distinguir el cuerpo del alma humana. Pues bien, es obvio que el alma continúa viviendo tras la muerte porque se aparece en los sueños, persigue y obsesiona a los vivos en visiones y recuerdos y parece influir en los destinos de los hombres. De tal suerte se originó la creencia en los aparecidos y en los espíritus de los muertos, en la inmortalidad y en el mundo de más allá de la muerte”.


La teoría sostiene, que el hombre primitivo tiende a imaginar la naturaleza como él mismo, y como los animales, las plantas y los objetos se mueven, actúan, entonces están animados por un alma o espíritu, están dotados de una conducta y ayudan al hombre o le son adversos. El animismo, esto es, la cosmovisión, la magia y la religión del hombre primitivo, se construyeron sobre la base de observaciones e inferencias equivocadas pero comprensibles en una mente inmadura y tosca.


     Por lo contrario al animismo, otra de las corrientes teóricas antropológicas nos muestra al hombre primitivo más interesado en la pesca y la horticultura, en los hechos y festejos de su tribu, que en las especulaciones sobre sueños y visiones o en estados catalépticos; a la vez plantea que otros muchos aspectos de la primera teoría no encajan en la explicación sobre el animismo. Este enfoque, contrario al animismo, mucho más extenso y profundo sostiene que la explicación del origen de la magia y religión primitivas, se encuentra en el análisis de tres elementos fundamentales: la magia y su relación con la religión; el totemismo y el aspecto sociológico del credo primitivo; y los cultos a la fertilidad y la vegetación. Es decir, aunque también hay ideas equivocadas, esta forma de interpretar los fenómenos naturales, es producto de una mente más madura y menos tosca, hay mayor elaboración intelectual en la interpretación de los fenómenos.


     Sobre el primer elemento, lo que corresponde a la relación de la magia con la religión, es importante señalar que el hombre primitivo busca ante todo, observar el curso de la naturaleza para fines prácticos, y lleva a cabo acciones de modo directo, por medio de rituales y conjuros, buscando obligar al viento y al clima, a los animales y a las cosechas, a obedecer su voluntad. Sólo mucho tiempo después, al toparse con las limitaciones del poder de su magia, se dirigirá a seres superiores, con miedo o con esperanza, en súplica o en desafío; tales seres superiores serán demonios, espíritus de los antepasados o dioses. La magia es la confianza del hombre, en poder dominar la naturaleza de modo directo. La religión, es la confesión de la impotencia humana en ciertas cuestiones, lo cual eleva al hombre por encima del nivel de lo mágico, así la magia tiende a sucumbir y la religión a manifestarse. La magia está fabricada por la tradición, es impenetrable y se desarrolla en una atmósfera de misticismo. La magia es oculta, se enseña por medio de misteriosas iniciaciones y se continúa en una tradición hereditaria sumamente exclusiva. El manantial de donde la magia se alimenta,  es la idea de un poder místico e impersonal (mana, orenda, manitu), en el que creen la mayor parte de los pueblos primitivos. La creencia en esta fuerza sobrenatural e impersonal, está presente y mueve todas aquellas acciones que son concernientes al hombre primitivo, y son causa de todos aquellos sucesos importantes que acaecen en la esfera de lo sagrado. De esta suerte, el mana, y no el animismo, es la esencia de la magia, y a la vez, constituye la esencia de la religión.


En la religión las fuerzas naturales se personifican, se “humanizan”, lo misterioso y lo oculto se hace público; se incluye a la colectividad en el conocimiento y el manejo de la impotencia, y se le instruye en el cumplimiento de los principios fundamentales de las prácticas sociales que le permitan establecer una relación adecuada del hombre con sus dioses.


En el segundo elemento, el surgimiento de la religión, el tótem juega un papel importante. Totemismo según la definición de Frazer: “es una íntima relación cuya existencia se supone, por un lado, entre un grupo de gentes emparentadas y una especie de objetos naturales o artificiales por el otro, objeto al que se llama tótem del grupo humano”, así el totemismo tiene dos aspectos: es un modo de agrupamiento social y un sistema religioso de creencias y prácticas. Como elemento básico de la religión, el totemismo expresa el interés del hombre primitivo por todo lo que le rodea, se propone buscar afinidades y lograr dominar las más importantes especies vegetales o animales, objetos inanimados, útiles y cosas que son producto de su propia creación. Las especies animales y las plantas que le son útiles, o forman parte del alimento cotidiano, son motivo de reverencia totémica y tabú,[3] para los miembros del clan al que esta asociado, en ocasiones, realizan ritos[4] y ceremonias destinados a favorecer su multiplicación. El aspecto social del totemismo es la subdivisión de la tribu en grupos menores denominados cla­nes, gente, o fratrías. Por lo anteriormente dicho, el totemismo es resultado de una ansiedad por satisfacer la necesidad de objetos de su entorno, sumado a la abstracción por elementos que atrapan su imaginación y atención (pájaros, reptiles o animales peligrosos), así, la religión primitiva y la actitud totémica del pensamiento, se ve más cerca de los intereses prácticos y cotidianos de la vida. El hombre primitivo dependía del grupo del que formaba parte, para la cooperación en lo práctico y la solidaridad en la vida psíquica o mental, por lo cual, se desarrolló una conexión estrecha entre la organización social y credo religioso, culto primitivo o ritual.


     El tercer elemento es el relacionado con los cultos a la vegetación y la fertilidad; se presentan como una variedad de adoraciones mágicas y religiosas, ideados por el hombre para estimular y controlar la labor fertilizadora del cielo, la tierra, el sol y la luna, incluyendo algunos que pueden llevar acarrear la muerte, de algunos de los miembros del grupo. Para el hombre primitivo, la muerte dio oportunidad a la resurrección, como sucede en la naturaleza con la plenitud del otoño, el decaimiento del invierno y el renacimiento en la primavera. De las crisis en el ciclo vital humano, brotaron la fe y el culto, esto es, de los grandes acontecimientos de la vida como el nacimiento, la adolescencia, el matrimonio, la muerte, surgieron las grandes experiencias emocionales y tensiones instintivas, por la satisfacción de las necesidades básicas que conducen, de una u otra manera, al culto y al credo (dogma).


     Considerando los tres elementos señalados: la magia y su relación con la religión; el totemismo y el aspecto sociológico del credo primitivo; y los cultos de la fertilidad y la vegetación; podemos decir que la magia y religión, no son solamente filosofía o construcción intelectual de opiniones, sino un modo espe­cial de actuación, una postura pragmática que han construido la razón, la voluntad y el sentimiento a la vez. Es modo de acción, es sistema de credo y fenómeno sociológico además de experiencia personal.


Sea cual fuere la corriente teórica de la antropología que mejor explique el origen de la magia y la religión, una y otra nos han permitido observar hasta el momento, que todas las acciones y formas de pensar del hombre primitivo están vinculadas a una cosmovisión mágico-teúrgica de la vida humana, y como la vida, es también el objeto principal de las acciones de la medicina, ésta, magia y religión se confunden. De ello García escribe: “Medicina y religión son conceptos, como puede verse, indiferenciables para los pueblos primitivos y, en su concepto de enfermedad tienen cabida, además de todos los factores espirituales señalados, las conexiones sociales entre los individuos, que son también sacralizadas, para no poder ser variadas por el permiso de los dioses o de los espíritus y, por eso, el papel del médico en estas sociedades arcaicas se agiganta al ser superior a los demás, su cantidad de maná, la energía primaria dadora de la vida”.


 


La interpretación mágica de la enfermedad.


Los aspectos descritos de la magia y la religión, parecen algo ajenos a la época actual, aún más, con el desarrollo de la medicina científica, nos parecen todavía más extrañas las prácticas de las medicinas prehistórica y primitiva, por lo alejado de su origen en el tiempo o en el espacio. Por el contrario, en las sociedades modernas, la práctica popular de la medicina y la consecuente interpretación de la enfermedad, poseen en gran proporción, los mismos fundamentos, temas y técnicas de la medicina mágica y religiosa de la época prehistórica y primitiva. En este sentido, en la medicina folklórica,[5] tradicional o popular actual, pueden manifestarse formas semejantes de la medicina prehistórica y primitiva de cualquiera de los tres modos siguientes:


1.       Práctica médica popular en la cual coinciden los elementos de la medicina de los pueblos primitivos actuales (con poco desarrollo urbano), con los elementos de la medicina de las épocas prehistórica y primitiva. Este fenómeno se ha identificado que se practica de manera semejante en todos los países del mundo.


2.      Práctica médica popular que se origino de la combinación y asimilación de medicinas de otras culturas foráneas con las que un país ha convivido a lo largo de su historia, desde las más antiguas hasta las más recientes, siendo muy variables y expresando la tradición histórico cultural de cada país.


3.      Práctica médica popular, ejercida de cualquiera de las dos maneras anteriormente mencionadas, a la cual se le ha incorporado parcialmente teorías, métodos y técnicas de la medicina científica en los procesos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico. No excluye la interpretación mágica o religiosa de la enfermedad o de las características individuales del curador.


 


            Cualquiera de los tres, que sea el modo en los que se ejerza la medicina popular, a cada uno de ellos le corresponde una interpretación de las enfermedades en función de los fenómenos mágicos o religiosos, como por ejemplo, el embrujamiento por malas artes de brujas y hechiceros, la posesión por un demonio o espíritu maligno, el castigo divino consecuencia de un pecado y el maleficio provocado por individuos con poderes sobrehumanos. Otra forma de interpretar las enfermedades en este marco interpretativo son las relaciones “causales” ocasionales, entre fenómenos de la naturaleza y la génesis de la enfermedad, relaciones que en la realidad no tienen fundamento empírico, pero que se les asocia al concederles significados mágicos ocultos entre los dos elementos, para explicar la atracción entre el fenómeno natural y la enfermedad. Incluye la práctica popular de la medicina, una explicación arbitraria de la influencia de las causas naturales en la aparición de las enfermedades, así es como se explica que, fenómenos tan comunes como las corrientes de aire, las impresiones emocionales, los enfriamientos por cambios bruscos de temperatura, los disgustos y los sustos, producen cambios físicos evidentes que proporcionan las “pruebas” irrefutables, de la relación del fenómeno natural con la enfermedad. Para ilustrar lo dicho aquí consideremos la multiculturalidad mexicana como ejemplo de esta explicación. “También en México, los estudios de medicina tradicional han identificado un conjunto de enfermedades que se pueden clasificar sobre la base de esta nosología y que comúnmente se han definido como “folk”, “populares”, “tradicionales” o como “síndrome de filiación cultural”, para explicar la estrecha vinculación con la visión del mundo y la cultura de un pueblo”.


            Bajo esta interpretación de la enfermedad, que se expresa en los pueblos rurales y en algunas zonas urbanas del México actual, se describen a continuación algunos ejemplos de muchas de esas “enfermedades”, que tanto en el pasado como en el presente se diagnostican, tratan y pronostican de manera semejante a la de la época prehistórica y primitiva.


Aire. Es la alteración de las funciones vitales del cuerpo de un individuo por una fuerza fría, maligna y dañina, debida a la penetración de un “mal espíritu”. El “Aire” que más afecta es el que genera el espíritu de una persona muerta por accidente u homicidio. El “Aire” produce escalofríos, decaimiento, fiebre, perdida del habla, somnolencia y vómito.


Daño por Brujería. Se debe a la manipulación de fuerzas y poderes mágicos por parte de personas que poseen el “don” para hacerlo, se trata de la penetración en el cuerpo de la víctima de un objeto extraño (plumas, carne, madera, hueso, tierra, piedras, etc.), fuerza o aliento dañino. El proceso de penetración o ingesta a través de una bebida o un alimento “preparado”, se acompaña de conjuros, oraciones, recitaciones de plegarias, invocaciones a las fuerzas del mal, soplos, gestos y un sinnúmero actos y de ritos. El “Daño” también puede lograse por la manipulación de alguna pertenencia de la víctima, su nombre, una fotografía, una prenda de vestir, cabello, recortes de uñas o un muñeco que contenga alguno de estos objetos. Con el nombre de “Daño” se identifican un conjunto muy amplio de malestares, enfermedades y padecimientos de carácter físico o mental de diversa índole.


Mal de ojo. Es una enfermedad originada por la “vista fuerte” de algunos individuos, personas cuya sola mirada provoca desgracias, la “mirada fuerte” puede provocar trastornos físicos, dolencias y ocasionalmente la muerte, tanto de niños como de adultos. También se adjudica a otras causas, como son, los excesos sexuales, la envidia, la codicia, el embarazo y el puerperio. Los niños por su condición anímica de debilidad, son especialmente propensos a ser víctimas del “mal de ojo”, al igual que las crías de animales y las plantas. Quién es afectado por el “mal de ojo”, sufre un repentino decaimiento, diarrea, vómito, intranquilidad, inapetencia, dolor de cabeza e irritación de los ojos.


Susto.[6] Se origina por una repentina y fuerte impresión que sufre la persona que se espanta, una caída, observar actos violentos, ver a un familiar en situación de peligro, la aparición repentina de un animal, el encuentro con duendes, chaneques o “almas en pena”. El “Susto” puede presentarse durante el sueño por soñar que se encuentra en peligro o es asustada por algo o alguien. A la persona asustada se le desprende del cuerpo el alma o el espíritu, quedando atrapada su entidad en el lugar donde se presentaron los sucesos. Quien sufre de “Susto” suele tener falta de apetito, debilidad, depresión, sueño incontrolable, insomnio, diarrea y vómito. Si no se atiende a tiempo, el “Susto” puede generar dolor de cabeza, calentura, escalofríos, cansancio, dolor de huesos, mareos y sudoración durante el día o la noche.


Bilis. Esta enfermedad se caracteriza por un “derrame de bilis” causada por un coraje o “muina”, tristeza, comer después de haberse enojado, ingerir alimentos calientes o fríos después de haberse enojado, comer a deshoras, miedo o susto.  El derrame de bilis se cree se debe a que el cuerpo, el hígado y la vesícula se calientan. Los síntomas son: falta de apetito, dolor estomacal, sabor amargo de la boca, color amarillento de la piel y los ojos, vómito y dolor en el hígado.


Latido. Es otro padecimiento que consiste en la percepción de la pulsación de la sangre a la altura del ombligo, ello es producto de la mala alimentación, o haber realizado esfuerzos o trabajos pesados, sin haberse alimentado adecuadamente. Se caracteriza por dolor de estómago, inapetencia, vómito, diarrea, dolor de cabeza, debilidad, dolores y fiebre.


Cuajo.[7] Consiste en el desplazamiento de una parte del estómago o de los intestinos, o del derramamiento de un líquido que contienen. Es producto de una caída, un sentón o sacudir bruscamente a un niño. Provoca vómito, diarrea, calentura, falta de apetito y estomago “inflado” o “sofocado”.


Caída de la mollera. Que consiste en el hundimiento de la fontanela[8] anterior de los niños lactantes menores, provocada por una caída, sacudir bruscamente al niño, retiro repentino del pezón de la madre cuando el niño esta siendo amamantado, un susto fuerte o la exposición de la cabeza del niño a una corriente de aire frió. Quien sufre de “Caída de la mollera” presenta diarrea, vómito, imposibilidad para deglutir leche o alimentos, desviación de la campanilla[9] y dislocación del paladar blando.


Empacho. Es un conjunto de trastornos digestivos producto de: la ingestión excesiva de alimentos, alimentos que caen mal al estomago, alimentos que se pegan en el estomago,  comer alimentos secos, ingerir fruta inmadura, la ingestión de alimentos descompuestos, comer en exceso y acostarse rápidamente, comer a deshoras y comer después de un coraje. Provoca diarrea muy fétida, cólicos, falta de apetito, fiebre, estreñimiento, estomago caliente y duro.


Vergüenza. Es una serie de trastornos que se presentan en las personas que han sido avergonzadas en público al revelarse algo sobre ella, ser ofendidas o al faltarles el respeto. Al que le da “Vergüenza” sufre de vómitos, diarrea, fiebre, y dolor de estomago.


Espanto de río. Es la enfermedad que se presenta por el extravió o pérdida de la sombra, la cual es capturada por un ente sobrenatural; la pérdida de la sombra acontece cuando al cruzar un río, en un momento de distracción, la persona cae a la corriente viéndose en peligro de ahogarse. “El concepto de sombra no es un concepto occidental; [….] Su introducción y difusión en México se debe al negro africano. La sombra se describe como algo inmaterial que tiene la forma del cuerpo humano.”


            En los Altos de Chiapas existe una brujería que se conoce como “cortar la hora”, cuyo resultado inevitable, se cree, es una muerte de lenta agonía. Holland, al describir los efectos de esta brujería (la enfermedad) en la víctima señala: “Los dioses eligen el castigo adecuado para cada persona. Al principio, ésta comienza a debilitarse, a desmayar y a estar constantemente cansada durante el día e incapacitada para trabajar; por la noche la atormentan malos sueños y el sueño se hace imposible. Puede sufrir accesos de vómitos, fuertes dolores e hinchazones en alguna parte del cuerpo. La situación avanza y empeora cada día hasta que la persona se debilita por completo y sucumbe al final de unos meses, no más de un año”.           


A los ejemplos anteriores de la interpretación de la enfermedad desde la perspectiva mágico-religiosa, hay que sumarle algunas otras interpretaciones de otros problemas de salud como son: las malformaciones congénitas de un recién nacido, como producto de que la madre no satisfizo determinados deseos o “antojos” durante el embarazo; el labio y el paladar hendido por haber concebido durante la luna llena; nacimiento de niños tontos, locos o ciegos, por la influencia de la luz de la luna (niños alunados); se atribuye la presencia de numerosas verrugas por haber contado las estrellas; y la aparición de perrillas (inflamación de las glándulas de los parpados), por observar a los perros en plena actividad sexual entre muchos otros problemas de salud. La manera en que se interpreta actualmente la enfermedad desde la perspectiva mágico religiosa, se encuentra enmarcada en la más remota tradición del conocimiento de la medicina azteca, donde la enfermedad se veía como la consecuencia de un castigo. Los médicos debían conocer la naturaleza de las plantas, la influencia de las estrellas sobre el cuerpo, y por tanto el calendario astrológico, la interpretación de sueños y augurios; había entre ellos cierta especialización, y de ordinario se formaban por tradición familiar. Los sacrificios humanos y el banquete ritual ulterior, dieron notable sustento al saber anatómico. La observación del enfermo, el uso de drogas alucinatorias y las creencias mágico-religiosas, se juntaban en la práctica del diagnóstico, a las hierbas medicinales, los baños de vapor y cierta psicoterapia.


           


El curador, el diagnóstico y el tratamiento mágico.


“Enfermedad y muerte provocaron un miedo irracional: el alma de los animales había penetrado en el alma del hombre. Nuestros ancestros suponían que los demonios de un cadáver se apoderaban de los vivos para hacerles daño, y buscaron conjurar el terror mediante súplicas, hechizos, prohibiciones y evasiones; el miedo al padre los obligó a someterse a seres que creían superiores, creando así dioses y déspotas, tiranos construidos por sus mentes que terminaron dominando su cuerpo. Sólo el brujo, el sacerdote, hombre médico que atendía el cuerpo y el alma mediante oraciones y conjuros, proporcionaba alivio”. Como Ortiz señaló arriba, la importancia de este último personaje, diferente y especial en cada cultura primitiva, merece atención aparte. Suele denominársele “chamán”, palabra que tiene su origen en los pueblos primitivos de la región siberiana, o también  “medicine-man” (hombre medicina), expresión propia de los indios norteamericanos.


            Desde aquella época, el chaman creó y desarrolló instrumentos de diversa índole, algunos de ellos fueron utilizados para ceremonias y ritos, otros se utilizaron para el desarrollo y la aplicación de primitivas técnicas quirúrgicas, tales como la trepanación (se sabe por la paleopatología que hubo sobrevivientes a esta intervención, ya que se han estudiado cráneos donde se identifican signos de cicatrización). Así ocurrió, que ante la sospecha de una enfermedad debida a una posesión demoníaca -y si el chamán lo consideraba necesario-, practicaba una trepanación, hacia un orificio en el cráneo, con el objetivo de permitir la salida del demonio patógeno a través de él. Se ignora si el carácter de estas operaciones fue exclusivamente ritual o de curación, aunque posiblemente tuvieron un doble carácter: mágico y médico a la vez. Posteriormente a los instrumentos creados con fines curativos, se le sumó el uso de las plantas con fines medicinales, esta combinación de plantas e instrumentos consolidó al chaman y al pensamiento médico de la época cuyo objetivo era aliviar y/o curar.


            El “chaman”[10] llegó a ser un individuo con trabajo especializado, en una sociedad como la primitiva con una división mínima del trabajo, donde todo mundo participaba en prácticamente cualquier tipo de actividad en beneficio del grupo. Hay comunidades en las que el “chaman” combina las funciones de sanador, mago y sacerdote, e incluso las de líder político; en otros, es casi solamente curandero, a veces dedicado únicamente a un solo tipo de trastornos. Se llega a ser “chamán” o curandero por herencia, por mero aprendizaje o por elección debido a características personales que se estiman extraordinarias.


Para diagnosticar, el “chamán” recurre a formas de adivinación tan variadas como: la “lecanomancia”, que fue una forma de adivinación del padecimiento de una persona; consistía en observar el comportamiento de sustancias no hidrosoluble como el aceite, vertidas sobre el agua contenida en un recipiente, se usaba para diagnosticar y tratar a la enfermedad, y fue muy utilizada por los antiguos sanadores. La “empiromancia”, fue la adivinación por el fuego, llama, o humo de una hoguera, también fue una técnica muy utilizada para el diagnóstico entre los sanadores de los pueblos primitivos. Interpretar las señales mágico-religiosas que aparecen en el vuelo de las aves, observación de las vísceras, especialmente el hígado de los animales sacrificados (hepatoscopía), la interpretación de los sueños (oniromancia), las expresiones o gritos de mediums en trance, las figuras trazadas en la tierra, la disposición de los granos o semillas en el agua y la interpretación de las figuras que forma el humo de una hoguera, todas ellas fueron utilizadas consistentemente. También interroga al enfermo y lo observa con cuidado recogiendo hechos que le permitan vincular el origen de la enfermedad con la interpretación mágico-religiosa. Ocasionalmente diagnosticará a través de los objetos personales, o por los rasgos corporales de los enfermos.  En las medicinas primitivas, el diagnóstico es mucho menos clínico que etiológico. Reconocer una enfermedad no es establecer su naturaleza; es sobre todo, descubrir su causa. Esta es la razón de que la nosología sea mucho más una clasificación de causas que una clasificación de efectos. Para el diagnóstico de todas las afecciones “naturales”, el médico primitivo se valió de un examen clínico más o menos completo, pero fundado a menudo en un profundo conocimiento de  lo que nosotros llamamos medicina empírica. Ante una concepción sobrenatural de la enfermedad, el diagnóstico consistía entonces, en reconocer la potencia causal y descubrir, siempre que sea posible, los motivos que la han impulsado.


Por la relación paralela entre el diagnóstico y el pronóstico; el descubrimiento de la causa informaba al médico, al enfermo y quienes los rodean sobre las acciones terapéuticas. Así mismo, confirmaba al sanador la expectativa de su intervención. El hechicero, brujo, chaman, sacerdote o medicine-man, recurrió entonces a la adivinación y se inspiró en presagios. Se lograba hacer un diagnóstico en las culturas primitivas, mediante el interrogatorio al que ritualmente era sometido el enfermo con el objeto de saber qué pecado había cometido, en resumen, era llamado “examen de conciencia”. La adivinación que era una serie de ritos mágicos que daban a conocer bajo forma de presagio, la índole y el pronóstico de la dolencia. También se realizaba otro interrogatorio al paciente pero de una manera más objetiva, para llegar al diagnóstico, pronóstico y dar un tratamiento adecuado a la enfermedad.


Para el tratamiento de las enfermedades, el hombre primitivo utilizó procedimientos que aparecen ante la medicina actual, como imprudentes, irracionales, fantásticos y desconcertantes.  En la enfermedad mágico-religiosa, el “chamán” recurrió, por un lado a la utilización de exorcismos, ensalmos y oraciones, práctica de actos penitenciales ordenados al enfermo, por otro lado, empleó el amplio arsenal de los remedios naturales, aprovechando la acción terapéutica del calor, el agua o los masajes, se curaban las heridas, se corregían e inmovilizaban las fracturas, se realizaban operaciones quirúrgicas de diferente grado de complejidad, y sobre todo, se usaban vegetales con propiedades curativas reales o imaginarias.


            Estas terapéutica, se basaban en algunos principios generales que las hacían menos comprensibles. Tuvieron su origen directamente de las creencias básicas del espíritu humano, siendo el resultado de procesos sociales, que generaron concepciones inspiradas en la liturgia, el simbolismo, el esoterismo, comunes en la mayoría de los pueblos primitivos a las cuales les denominamos ritos.


Los hechiceros de Malasia tienen prestigio y riqueza, gracias a su poder de provocar o curar enfermedades a voluntad, quemando ritualmente los desechos de sus víctimas. Este poder se basa en la creencia de que el ser humano y lo que le pertenece, tiene lazos indisolubles, incluso en casos de separación material. Por ello cabellos cortados, recortes de las uñas, excrementos evacuados, vestimenta en desuso, armas, instrumentos desechados, forman unidad a distancia, con su expropietario, constituyéndose en una presa para las maniobras mágicas benéficas o maléficas de los hechiceros.  En algunas tribus de diferentes regiones del mundo, con fines protectores de potencias malévolas, los padres no dan a conocer el nombre de sus hijos hasta después de la ceremonia de iniciación. Esto se basa en la creencia del poder de las palabras, pronunciar el verdadero nombre ante un extraño equivale a ponerse a su merced y ser víctima de maleficios mágicos. Los maleficios provocan enfermedades y no revelar el nombre verdadero, protege a los hijos médica y mágicamente. Los indígenas de Australia, ingieren o se ungen simbólicamente un poco de sangre, para conferirle al enfermo fuerzas vitales que le faltan. Este rito se basa en la creencia de la acción por simpatía, que admite la posibilidad de transferir fuerzas inmateriales de un objeto a otro. El canibalismo ritual, que practicaban los aztecas y posiblemente vigente en algunos pueblos socialmente subdesarrollados, pretende que los consumidores, incorporen mágicamente las virtudes morales o físicas de un pariente, héroe o enemigo poderoso recién fallecido. Esto es parte de la creencia en la acción por simpatía o por telepatía, elemento fundamental en la medicina mágica, que admite que se pueden transferir fuerzas inmateriales de un hombre (vivo o muerto) a otro, o de un ser humano a un animal. Esta transferencia puede operarse a distancia o por contacto, y puede realizarse en los dos sentidos. Así, es posible trasladar el mal de un individuo que sufre, a un individuo sano; inversamente, un ser sano puede suministrar los elementos que le faltan a un enfermo, en virtud de una especie de “opoterapia inmaterial”.


Ciertos fetichistas africanos, para “volver a introducir bajo la piel” erupciones cutáneas, ordenan una medicación que contiene un trozo de cuello de tortuga. Se busca establecer una relación mágico-funcional entre la acción de la tortuga de esconder la cabeza bajo su concha para protegerse y la transferencia de esta acción para “esconder” las erupciones del enfermo bajo la piel. Los Thongas de África del Sur, tratan las enfermedades renales por medio de las judías, debido a la creencia de relación mágico-morfológica entre el riñón y la forma de las judías.


La medicina mágica transforma coincidencias en vínculos de causalidad, cree en interacciones sinérgicas o antagónicas entre elementos semejantes. Expresa la relación existente entre un individuo y su propia imagen reflejada en un espejo o entre un ser viviente y su efigie, una figuración simbólica dibujada o pintada en una pared, un modelado en arcilla, una escultura tallada en piedra por un artista o una figurilla bastante conformada por un hechicero. Varios ritos de transferencia o de sustitución se apoyan en esta creencia. Esta semejanza mágica implica relaciones de orden puramente formal, tales como simples homonimias, la asociación de ideas, la analogía o una alusión; así, el hecho de derramar una libación de agua, o incluso de llorar, atrae la lluvia. Todo elemento que provenga de un elefante, un pelo por ejemplo, esta reputado como protector de la dentición humana, por la única razón de que este animal posee un aparato dental impresionante.


El simbolismo mágico va más lejos todavía, recordemos el valor purificador del agua, el efecto de ciertos colores (en el Extremo Oriente, se atribuye al rojo la virtud de ejercer una acción protectora ante a las intervenciones demoníacas), la significación atribuida a las figuras triangulares, el poder obligante de los círculos, la acción interruptora de los nudos, las virtudes determinantes de ciertos números, y en consecuencia, de las repeticiones verbales (casi todas las culturas otorgan un lugar especial a la acción mágica de las palabras, y la aplican al arte de curar), o de los ritmos de encantamiento. Todo ello utilizado en la explicación de la génesis de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento.


            Baste con las prácticas descritas en los párrafos anteriores para ilustrar la terapéutica en la relación de la magia con la medicina. Comentemos ahora que en la prevención de las enfermedades desempeñan una función fundamental los talismanes (objetos a los que se atribuyen poderes mágicos), cuya acción depende de las características materiales, como los imanes, las piedras preciosas, algunas semillas y partes de algunos animales; misma función tiene los amuletos (objeto pequeño que se lleva encima, a los que se atribuye la virtud de alejar el mal o propiciar el bien), que deben sus propiedades a la forma que tiene y/o la inscripción que llevan.


            La medicina de las culturas primitivas trató de encontrar la razón de la enfermedad, el dolor y la muerte en el ámbito sobrenatural. Así que, la religión, la magia y la medicina son inseparables en este orden de ideas. El brujo o hechicero, el sacerdote y el médico, concurrían en la misma persona. Ante la enfermedad y la muerte, que nos producen incertidumbre -hoy como en el pasado-, se recurrirá al mundo de la magia y la religión, como producto de nuestra ignorancia ante estos fenómenos que producen temor y angustia. A partir de este momento se inició el desarrollo del pensamiento médico, que se fue conformando desde el pasado y hasta nuestros días como un sistema de principios, creencias, ideas, descubrimientos, invenciones, que han originado la medicina actual.


 


La interpretación teúrgica de la enfermedad.


Como hemos dicho, la enfermedad como expresión de lo social y lo individual, ha tenido diversas interpretaciones derivadas de diferentes cosmovisiones surgidas en el transcurso de la historia de la humanidad. Una sociedad teocéntrica buscará explicaciones centradas en los poderes sus dioses; una sociedad materialista procurará dar respuestas a sus problemas de acuerdo con los hechos materiales; la sociedad industrial ofrecerá interpretaciones basadas en su pragmatismo. La aparición de la medicina racional, no significó el final de la interpretación de la enfermedad basada en las creencias mágicas y religiosas; por el contrario, ésta ha sobrevivido en la medicina popular, y en una serie prácticas médicas más complejas, que apoyan en una mezcla de empirismo, religión y ocultismo. Las causas de su pervivencia son muchas, y entre las más importantes tenemos:  “curación de enfermedades” desde su perspectiva interpretativa;  el costo cada vez más elevado de la asistencia médica científica; los fracasos de la medicina científica por dar falsas expectativas de curación a enfermedades que hasta el momento no tienen tratamiento específico; falta de educación sanitaria; mala atención médica; enfermedades crónicas incurables; trato muy técnico y alejado de lo humano; todo ello provocando que los curanderos modernos se aprovechen de tales circunstancias.


            La lucha contra la enfermedad basada en la religión y el ocultismo ha adoptado formas muy diferentes. En los antiguos pueblos mesopotámicos la compleja organización religiosa asignaba a los dioses funciones muy específicas, para ellos, las enfermedades fueron producto de la acción de espíritus malignos y demonios, que vigilantes todo el tiempo, aprovechaban cualquier descuido de los dioses protectores. Y los dioses podían desamparar al hombre que los había ofendido, y con ello provocado su cólera. Por eso, el enfermo es -al modo de ser mesopotámico-, un pecador, un hombre que con su enfermedad esta pagando la ofensa que ha cometido al desobedecer los mandatos divinos. Por ello, la palabra shértu signifique al mismo tiempo “pecado” y “castigo”. Los conceptos terapéuticos Asirio–Babilónicos, se basaban en la creencia de que todos lo fenómenos terrenales o cósmicos, se encontraban subordinados a la voluntad de los dioses y por ello el carácter teúrgico de la medicina. Todas las dolencias o maleficios producidos por demonios, o sus curas, se explicaban a través de una correlación entre dioses, genios benéficos o maléficos, existiendo uno responsable para cada enfermedad que intercedían ante Enlil, Enki, Ninie Gula o Ea altesa, dios de los médicos, y padre de Marduk gran dios babilónico. En la Medicina mesopotámica, la dolencia era un castigo divino, originado por una falta, por eso la intervención del médico o sacerdote se iniciaba con una confesión doliente, y la curación tenía un tinte de purificación a través de la catarsis, y atribuida al contenido mágico del medicamento; algunos aspectos de la medicina mesopotámica surgen de su mitología, por ejemplo, utilizaron la serpiente como símbolo médico, que tiene su origen en la leyenda sumeria del héroe Gilgamesh, que se sumerge hasta el fondo del mar para coger la planta de la eterna juventud, a su regreso en un momento de descuido, una serpiente la roba y engulle la planta, rejuveneciendo, mudando su piel y por lo tanto se le relaciona con la curación de las enfermedades.


            Los mesopotámicos reconocieron tres clases de espíritus malignos causantes de las enfermedades: los edimmu o ekimmu, espíritus de los muertos que no consiguieron su debido descanso; los lila, lilita o ardatlili, espíritus malignos engendrados por la unión de un demonio con un hombre o una mujer, para buscar el comercio sexual; finalmente los dioses inferiores, que son los que más comúnmente generan las enfermedades. Así, Nergal fue el dios de la pestilencia; Ashakku originaba la fiebre y las enfermedades de tipo constitutivo; Ti´u producía cefaleas; Sualu ocasionaba afecciones del pecho. En las siguientes oraciones se ilustra con toda precisión la concepción teúrgica de la enfermedad por los mesopotámicos:


 


“Fiebre (Ashakku) en el hombre, ha invadido su cabeza.


Enfermedad (Namtaru) en el hombre, ha invadido su vida.


Un espíritu malo (Utukku) ha invadido su cuello.


Un demonio malo (Alú) ha invadido su pecho.


Un fantasma malo (Ekimmu) ha invadido su vientre.


Un diablo malo (Gallu) ha invadido su mano.


Un dios malo (Llu) ha invadido su pie,


Estos siete juntos le han apresado.


Devoran su cuerpo como un fuego consumidor.”


 


El tratamiento, consistía conjuntamente en actos religiosos y prácticas empíricas. Con el planteamiento señalado, se comprende que lo principal fueran las oraciones y sacrificios al dios ofendido para obtener su perdón. Ello no excluía la aplicación de métodos concretos de tratamiento: dietas, fármacos, medicina física, intervenciones quirúrgicas, etc. Pero el hecho de que lo más importante fuera el descubrimiento de la causa moral de la enfermedad, de la ofensa al dios -y por tanto, supusiera el repaso de la vida personal de cada enfermo-, nos presenta muy adecuadamente la medicina mesopotámica como un primer esbozo de medicina teúrgica o teológica.


            Dentro de la concepción egipcia antigua de la enfermedad, no existía un dios único de la medicina, algunos de los dioses llegaron a estar relacionados con las enfermedades: Thot o Amon, pero sobre todo Dwaw, fueron los dioses de los oculistas; otro dios relacionado con las enfermedades de los ojos fue Makhenty-irty; Atum fue relacionado con las enfermedades de los genitales y los ojos; Min el “médico bondadoso” fue relacionado con las enfermedades del corazón; protegían de los problemas del parto Ta-urt (el hipopótamo), Heqet (la rana) y Net; a quienes había mordido una serpiente les protegía Meret-Seger (la serpiente). De estos sentimientos profundamente religiosos que penetraron todas las costumbres del pueblo egipcio, se origino la práctica sacerdotal de la medicina que posteriormente se extendieron a Grecia y a otras culturas del mar Mediterráneo.


 


“Otras deidades como Seth y el mismo Ra, también tuvieron amplios poderes curativos, pero, el más destacado de todos fue Imhotep, personaje que vivió hasta el año 2600 a.C., poeta, arquitecto, quizás rey o sacerdote y, al parecer también médico, que fue considerado principal dios de la medicina e hijo de Ptah, desplazando a Thoth como principal divinidad relacionada con la salud hacia el             siglo VI a.C., cuando fue relacionado con el dios griego Asclepio, uniéndose ambos como Asclepios Inhuotes.”


 


            Ilustremos la interpretación teúrgica de la enfermedad de los egipcios con un párrafo de la novela Sinuhé el egipcio: “Mientras hablaba, iba hundiendo el taladro en el hueso con rápidos y precisos ademanes. Entonces el heredero abrió los ojos, avanzo un paso y dijo con el temblor en el rostro: - No es Amón, sino Re-Herakthi quien lo bendecirá y Atón es su manifestación. Volvió a coger el cuchillo de silex y un martillo de mango de ébano y a golpecitos separó el hueso. Yo le tendí las pinzas y sacó el trozo de hueso, de manera que la cabeza osciló sobre las rodillas de la reina. - Un poco de luz Sinuhé. Ptahor suspiro, porque lo peor había pasado. Bajo la luz, Ptahor examinó un instante el real cerebro cuya materia era de un bello color gris y palpitante. -¡Hum!...– dijo Ptahor con aire abstraído-. Lo he hecho, Atón es quien debe hacer ahora el resto, porque es cosa de los dioses y no de los hombres. Ligera y cautelosamente puso de nuevo en su sitio el trozo de hueso, tapó la grieta con una pomada y volvió a poner la piel en su sitio; después curo la herida. La real esposa colocó la cabeza sobre la almohada de madera ricamente tallada y miró a Ptahor. La sangre se había secado sobre sus rodillas, pero le era indiferente. Ptahor cruzó una mirada impávida con ella sin inclinarse y en voz baja dijo: -Vivirá hasta el nacimiento del día si su dios lo permite.”


La magia y la religión estaban estrechamente unidas a la vida y a la medicina de los egipcios, el decir conjuros, estaba íntimamente unido al remedio para que surtiera efecto. Los egipcios se dedicaron a estudiar el por qué estaban enfermos y por qué se morían, y pretendieron curar las enfermedades e intentaron sanarlos, ya sea en el Sanatorium, adyacente al templo, usando la magia y algunos medicamentos de origen mineral o vegetales, tomaron nota de las plantas que causaban enfermedades, mataban o curaban. Los médicos egipcios estaban organizados, Había tres categorías de médicos: los que practicaban una terapéutica medicamentosa; los cirujanos llamados también “Sacerdotes de Sakhemet” - diosa con cabeza de león, madre de Imhotep, y los magos o conjuradores de enfermedades.


En la antigua India, la enfermedad no es otra cosa que un pecado contra el orden establecido, es como un desorden, a la vez moral y psíquico, una anomalía en el comportamiento, que entraña una enfermedad de una manera automática. Quien mantiene el orden es Varuna, dios médico mantenedor del orden cósmico, castigará, especialmente con la hidropesía, a quienes violen el orden rita. Otros dioses o demonios relacionados con la génesis de la enfermedad hindú son: Nirrit quien encarna la “perdición”; Garrí responsable de las posesiones, Rakshas demonios especializados en abortos y de muchas otras enfermedades; a los gemelos Ashvin se les invoca en caso de ceguera, adelgazamiento y fracturas; devabhishajc son los que recomponen cabezas cortadas, ojos perdidos, curan la impotencia y la parálisis del brazo; y Rudra un dios caritativo y a la vez colérico que cura los males que él mismo produce. Del último se dice en el Atharvaveda: “Quien lo ha hecho, que lo deshaga; él es el mejor médico”.       


            El hinduismo favoreció un sistema de medicina secular conocida como ayurvedica            (conocimiento de la vida). Inicialmente, como en las anteriores culturas, los indios      pensaron que la enfermedad se debía al castigo de los dioses, que actuaban sobre la salud y la enfermedad, por lo que Dhavantari era el patrón de la medicina. No obstante, conforme se desarrolló la creencia en la reencarnación y se consideró que el pecado se castigaría por la misma naturaleza, fue orientándose un sistema racional y popular de medicina diagnóstica y terapéutica. Los médicos indios vislumbraron las bases, de los que con los griegos habría de ser la medicina científica.


No podemos dejar la idea, de que la medicina hindú era puramente mágico-religiosa, una gran parte de ella se combinaba con la medicina pretécnica o precientífica, así tenemos, que para los antiguos Hindúes, la enfermedad resultaba de un desequilibrio o desorden en la dinámica de los tres dhatu principales; por lo que la “doctrina de la tridosha” es el núcleo de la patología india. Los modos de enfermar podían ser múltiples. Caraka, consignó cuarenta enfermedades producidas por el soplo, cuarenta por la bilis y veinte por la pituita. Las afecciones morbosas fueron por otra parte, clasificadas por la localización de sus síntomas o lesiones: externas, internas y medias. En muchos casos, los síntomas aislados ya no son considerados como enfermedades autónomas, sino como parte de los conjuntos que nosotros llamamos síndromes y especies morbosas.


            También en la antigua Grecia, hubo un periodo en que la medicina mágica predominó sobre la que después habría de constituirse en la medicina científica, el concepto teúrgico de la enfermedad en el periodo mítico de esta cultura clásica, se refleja en lo que describe Sigerist:


 


En la Grecia clásica mientras los médicos y filósofos griegos estudiaban la naturaleza de la enfermedad, había mucha gente que interpretaba los padecimientos por medio de la religión y buscaba su curación en los templos. Los dioses enviaban males y también enfermedades. Los dardos de Apolo acarreaban la peste. Las Furias, con sus cabellos de serpiente, castigaban el crimen e inducían a la locura. Quienes miraban a Medusa quedaban paralizados, y su efigie se usaba como amuleto para proteger del mal de ojo. En Esparta, la gente que sufría de enfermedades de los ojos adoraba a Atenea           Oftalmitis.           


A Apolo se le consideraba como al inventor de la medicina; sus funciones curativas eran             variadísimas. Quien sufriera de una enfermedad podía dirigirse casi a cualquier templo, llevar ofrendas y orar por el restablecimiento de su salud. Pero la medicina religiosa cristalizó de modo gradual en el culto de Esculapio. Durante siglos        fue el principal culto curativo; se extendió desde Epidauro por todo el mundo griego y llegó a Roma en el año 291 a.C. Al principio, Esculapio era considerado como patrono de los médicos, pero después fue exaltado y deificado. Surgieron leyendas que lo hacían hijo de Apolo, discípulo del centauro Quirón y sus templos se convirtieron en lugar de peregrinación de afligidos enfermos.


 


            Numerosos enfermos peregrinaban a los santuarios de Asclepio, que estaban situados en lugares de clima agradable y bello paisaje. Disponían de alojamientos y de instalaciones recreativas, deportivas y para baños y masajes. Los enfermos eran también sometidos a un régimen dietético, pero la curación propiamente dicha se desarrollaba en el rito llamado de la incubación, que tenía lugar en un en unas galerías vecinas al templo; se suponía que el dios visitaba al paciente mientras éste dormía y los sanaba personalmente o a través de su serpiente o sus sacerdotes. El culto a Dionisio consistía fundamentalmente en orgías rituales, en las cuales los fieles llegaban a un estado transitorio de locura o delirio mediante la embriaguez alcohólica y la danza a un ritmo frenético. En dicho estado se alcanzaba un éxtasis que se interpretaba como unión con el dios, que sanaba las enfermedades.


 


Se conservan algunos escritos del Epidauro del siglo IV a. c. en los cuales se habla de curas milagrosas. Relatan el caso de una mujer ateniense llamada Ambrosia que estaba             ciega de un ojo. No podía creer que los ciegos y los lisiados se curaran sólo con soñar. Le        llegó su turno y se le apareció el dios, quien prometió curarla pero a condición de que hiciera un donativo al templo, una ofrenda que consistiera en un puerco de plata en memoria de su estupidez. Entonces el dios incidió el ojo enfermo, le frotó con bálsamo y al día siguiente la enferma había curado. También leemos el caso de Agestrato, quien curó de unas jaquecas tan fuertes que no le dejaban dormir. Otro enfermo, Georgias, tenía una herida supurada en el pecho, causada por una punta de flecha; despertó sano de la piel y con la punta de flecha en la mano.


 


A los remedios de carácter empírico a veces se le asociaban ritos de índole mágico-religioso. A favor de los poderes que el sanador cree poseer, en la magia se intenta gobernar mediante ella el curso de la naturaleza, mientras en la religiosa el hombre se dirige a la divinidad para que ésta haga cesar en él la enfermedad o el dolor. De entre las muchas prácticas mágico-religiosas, de la medicina popular griega antigua, se practicaron la plegaria (eukhe) dirigida a alguna de las divinidades sanadoras del panteón helénico: Apolo, Asclepio, Artemis, Palas Atenea, Higea, Panacea y muchos otros; la catarsis o ceremonia lustral, encaminada a borrar o eliminar del cuerpo enfermo mediante la aplicación de recursos distintos (agua, fuego, fumigaciones), las manchas o los miasmas que revelan su impureza y producen su enfermedad. El carácter a la vez material y moral de la mancha morbosa muestra muy bien la mentalidad “naturalista” del pueblo griego; la entrega a alguno de los cultos orgiásticos (ritos dionisíacos), con la confianza en la acción sanadora del enthousiasmos, o posesión del hombre por el dios, que mediante dichos cultos se creía lograr; el empleo de la música, la danza y aún el simple ruido para expulsar los agentes causales de la enfermedad; la terapéutica transferencial, consistió en la expulsión del agente causal de la enfermedad, hacia un animal o hacia otro ser humano, mediante ritos diversos como son: la imposición de manos; aplicación de saliva o de leche; y todas aquellas prácticas en que se apela al principio de “la curación de lo semejante por lo semejante”. Por último, la logoterapia mágica, en la que el ensalmo, encantamiento o épode, poseían acción sanadora sobre el paciente. También existía la terapéutica astrológica e iatromatemática, doctrina que consideraba la existencia de una correlación real, entre el universo o macrocosmos y el hombre individual o microcosmos. Aquí englobaríamos también la melothesia o distribución del influjo de los astros sobre el cuerpo humano


La interpretación mágico-teúrgica de la enfermedad vigente en la Edad Media europea, fue herencia de la Antigüedad clásica pagana, de los pueblos prerromanos como los celtas y de los pueblos germánicos. Los cristianos, al convertirse su religión en la oficial, asimilaron parte de la medicina científica griega; sin embargo, en las sociedades cristianas, junto a la medicina racional pervivieron las prácticas curativas basadas en las fuerzas ocultas o sobrenaturales. Las compatibles con la religión oficial fueron cristianizadas, casi todos los santuarios de Asclepio, permanecieron bajo la advocación de algún santo. Por el contrario, las que chocaban con los principios cristianos, fueron perseguidas al ser consideradas como supersticiosas, diabólicas o inmorales. A pesar de la represión religiosa y civil, los cultos y prácticas prohibidas, se conservaron en la clandestinidad a lo largo del milenio medieval.    


            En tiempos de Cristo, la cura de enfermos desempeñaba un papel tan importante en todos los cultos, que la nueva religión no hubiera podido competir con ellos, a menos que pudiera sostener la promesa de las curas milagrosas. Los Evangelios relatan un gran número de curaciones; eran los milagros que hacía Cristo con más frecuencia. Curaba a los poseídos del demonio, a los ciegos, a los leprosos, a los paralíticos y a personas que sufrían de otros varios padecimientos crónicos o enfermedades, y hasta resucitaba a los muertos. Curaba por medio del poder divino      que poseía. El episodio relatado en Marcos, V, 25-34 es ilustrativo: “Una mujer que estaba con flujo de sangre doce años hacía, y había sido tratada sin éxito por muchos médicos, tocó las ropas de Cristo: Y El le dijo: Hija, tu fe te ha hecho salva,         ve en paz, y queda salva de tu azote. Y luego la fuente de su sangre se secó”. Al mismo tiempo Jesús, conociendo la virtud que había salido de su cuerpo, vuelto a los circunstantes decía: “ha tocado mis vestidos”. La misma idea se expresa en Lucas, VI, 19: “Y toda la gente procuraba tocarle; porque salía de él virtud, y sanaba a todos”. Arrojaba a los demonios por el Espíritu de Dios.


            Durante gran parte de la Edad Media, los enfermos hacían ofrendas y oraban por su salud, sin dirigirse directamente a Dios sino a la Virgen María y a los santos, para que abogaran por su curación y en su favor. En algunas pinturas votivas de la época se representaba a la Virgen -arrodillada ante Dios y mostrándole los senos-, para recordarle que ella parió a su hijo, y en correspondencia, Dios le proporcionaría ayuda para curar a los enfermos. Las ofrendas y las oraciones fueron evolucionando, por ello, entre los santos se llevó a cabo una interesante especialización. Todos hacían milagros, todos tenían poder para pedir y abogar ante Dios por un enfermo, de pronto, los santos se convirtieron en especialistas, cuyo poder se invocaba en caso de una enfermedad en particular.


            San Sebastián fue el santo patrón que protegía al hombre contra la peste. En el siglo V la plaga de Justiniano había causado tantas muertes, que se invocó a Sebastián, quien se convirtió en el santo de la peste. Se decía que Diocleciano lo hizo matar por sus arqueros, y le dispararon tantas flechas que parecía un erizo, no obstante sobrevivió. Como Sebastián era más fuerte que la muerte causada por las flechas (que representaban las lesiones de la peste), entonces se convirtió en el patrón de los apestados. En el siglo X, se desató de nuevo la peste y esto hizo comprender la necesidad de un nuevo santo patrono, entonces apareció San Roque, un ciudadano de Montpellier dedicado a cuidar a los enfermos de peste. Desde entonces, en los casos de peste, se invocaba a los dos santos.


            De la misma manera, San Lázaro era el santo patrón de los leprosos, San Vito el de los que sufrían de epilepsia u otras enfermedades espásticas, San Antonio curaba a los que padecían  ergotismo, San Blas a los que sufrían enfermedades de la garganta. La ayuda de cualquier santo era más efectiva si se acudía al sitio donde estaban sepultados sus restos. Todas sus reliquias, pertenencias y hasta sus imágenes tenían poderes curativos. La gente usaba medallas con su efigie como amuletos, y cuando algún paciente sanaba con la ayuda de algún santo, llevaba a la iglesia una ofrenda votiva que consistía en la reproducción del órgano del cual padecía.


            A partir del triunfo del cristianismo, salud y enfermedad se convierten en el resultado de la correcta o no, forma de comportarse. La enfermedad no es tanto un castigo de Dios por los pecados cometidos, sino una prueba a la que son sometidos los seres humanos para alcanzar el reino divino.  Solo las enfermedades epidémicas siguen siendo castigo de Dios por las malas conductas de los hombres. Al respecto García escribió: “La posesión de los demonios, los espíritus del mal, era una de las causas de las enfermedades. Para el cristianismo, el hombre, desde la caída tras el pecado original, perdió su limpieza primitiva y se convirtió en un ser impuro, que solo puede alcanzar el reino de los cielos tras la rigurosa prueba que supone la vida en la tierra, que es contemplada como un necesario castigo por el pecado cometido. Por eso la única forma de reconciliarse con Dios es la oración, la penitencia y el rechazo de todos los placeres terrenos, considerados pasajeros y pecaminosos. La enfermedad no es nada más que una de las formas con que los hombres son afligidos, dentro de ese duro caminar que es la existencia terrena”.


            Durante toda la Edad Media, la medicina teúrgica, la del dios único todopoderoso, la de las vírgenes y los santos, dominó en todos los ámbitos de la vida social. Los inicios griegos de la medicina científica, quedaron olvidados temporalmente para ser recuperados un poco antes del Renacimiento y coadyuvaron a construir una nueva época de la historia de la humanidad. Pero la medicina mágica y teúrgica había llegado para quedarse, ambas desde su origen y hasta nuestros días han proporcionado curación y alivio a la humanidad, y por ello, en tanto proporcionen ayuda a los enfermos, seguirán compartiendo espacio y tiempo con otras formas de práctica médica.


 


Conclusión.


Conforme ha ido evolucionando la humanidad, el mundo de las ideas y las acciones se ha vuelto más complejo, la medicina al igual que otras formas de ayudar a las personas, son un conjunto de conocimientos, con un alto grado de complejidad por la enorme cantidad de información que existe hoy día. La generación de nuevos conocimiento y su publicación, han generado que la interpretación de todo fenómeno patológico, sea explicada desde diferentes puntos de vista en cuanto aparece; puntos de vista que van desde concepciones semejantes a las del hombre prehistórico y primitivo, hasta explicaciones científicas muy complejas (genéticas y moleculares), para ser comprendidas de primera intención. Sea cual fuere la explicación que se busque al fenómeno morboso, el enfermo sentirá mayor alivio a sus dolencias, cuando la forma de ayudarlo médicamente le proporcione alivio a su cuerpo y a su espíritu por igual. Es indispensable tomar en cuenta a la medicina popular, que expresa en pensamiento y acción, todo tipo de interpretación de la enfermedad. Reconocer y comprender, todas y cada una de las expresiones de la medicina popular, nos dará elementos para organizar eficazmente la asistencia sanitaria. Sin conocer el vocabulario popular tocante a la enfermedad y su curación, el médico no puede siquiera entender a sus pacientes. Si desea que sus indicaciones sean respetadas y resulten eficaces, debe tener noticia de las actitudes, ideas y costumbres relacionadas con la medicina y, todavía más, si aspira a combatir los prejuicios y prácticas populares perjudiciales para salud.








[1] El Diccionario de la Real Academia Española define a la enfermedad como alteración más o menos grave de la salud, y define a la salud como el estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones.



[2] Además de esta clasificación general, se han propuesto también subdivisiones, tales como la de una magia amorosa,  encaminada a obtener los favores del amor para alguien mediante encantamientos o filtros de amor. Según las fuerzas operantes, la magia puede basarse en poderes externos al mismo mago -que debe manipularlos mediante símbolos, ritos, gesticulaciones o pases-, o en poderes propios del mismo mago: sortilegios, mal de ojo, etc.



[3] Lo prohibido.



[4] Acto, generalmente religioso, repetido invariablemente con arreglo a normas prescritas.



[5] Conjunto de tradiciones populares, del idioma ingles folk que significa pueblo.



[6] “En muchas otras regiones de la República mexicana, esta enfermedad es llamada “Espanto”, y en otras pocas “Susidio”.



[7] Parece existir una relación entre el nombre de esta enfermedad con el nombre que recibe la parte del estómago del rumiante a la cual se le denomina cuajar.



[8] Tejido fibroso, membranoso, no calcificado en la periferia de los huesos de la bóveda craneal que en el recién nacido se identifican fácilmente. “La fontanela anterior o bregmática es la mayor, corresponde a la unión de los frontales y parietales, De forma romboidal, con eje anteroposterior, mide de 4 a 5 cm. de largo y de 2.5 a 4 cm. de ancho.”



[9] Nombre popular que recibe la úvula: prolongación vertical de forma cónica de la parte posterior y media del paladar, tiene una longitud de 10 a 15 milímetros.



[10] Chamán o Shamán. El término, tomado de la etnología de los pueblos sibero-árticos, pero también de la de los cazadores-recolectores amerindios e, incluso, sudafricanos, designa a un personaje dotado de poderes sobrenaturales, o considerado por su entorno, como tal. Intermediario entre el mundo de los espíritus y el de los vivos, entre los visible y lo invisible, entre lo real y lo imaginario, el chamán sabía interpretar los sueños, predecir el porvenir y curar las enfermedades practicando ritos particulares.


30 ago 2008

PONENCIA 049 SÍNDROME DE REYE EN RELACION CON EL ACIDO ACETILSALICILICO

SÍNDROME DE REYE EN RELACION CON EL
ACIDO ACETILSALICILICO
GARCIA FLORES MARCO ANTONIO: tomarck_16@hotmail.com
FACULTAD DE MEDICINA
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA


1.- INTRODUCCION
La intoxicación por salicilatos es una de las más comunes en cualquier parte del mundo, dentro de las intoxicaciones medicamentosas, estas pueden ser iatrogénicas, accidentales o intencionales (suicidas). La intoxicación por salicilatos reviste serios peligros y alta incidencia, algunos factores que contribuyen a la ocurrencia de la intoxicación por estas sustancias son:
- Su fácil consecución (venta libre).
- La automedicación.
- La exagerada propaganda.
- La falta de conocimientos sobre sus efectos tóxicos (iatrogenia).

En este capítulo se hace mención del Ácido Acetilsalicílico, el cual forma parte de la gran variedad de salicilatos disponibles en el mercado que no requieren prescripción médica para su venta. El Ácido Acetilsalicílico fue descubierto como producto intermedio del alquitrán de carbón por el químico alemán Charles Gerhardt en 1853, más tarde preparado por otro químico alemán, Hoffman.
La eficacia terapéutica del Ácido Acetilsalicílico como antiinflamatorio-analgésico-antipirético fue descrita en 1899 por Heinrich Dreser, quien ayudó a popularizar su uso con el nombre de Aspirina.
“Desde su introducción, la aspirina se ha convertido en el más barato y el más común de los remedios caseros, siendo utilizada para el alivio de todos los dolores reales o imaginarios concebibles conocidos por la humanidad desde comienzos de este siglo”(4).
Debido a su gran eficacia y bajo costo, la aspirina rápidamente desplazó los productos naturales que se usaban en aquel entonces manteniéndose hasta la fecha como uno de los remedios más ampliamente utilizados por sus efectos antiinflamatorios-analgésicos-antipiréticos. Por otro lado, es bien sabido, que la aspirina es un medicamento casero tan común, que es una de las causas más frecuentes de intoxicación cuando se administran grandes dosis en niños y adolescentes, y más aun durante una enfermedad viral o proceso febril, pues se ha asociado con la aparición del Síndrome de Reye, enfermedad poco frecuente pero grave.
En 1963, el Dr. Ralph Reye, patólogo australiano, definió el síndrome que lleva su nombre, como un trastorno neurológico que ocasiona daño cerebral y muerte, esto, en un grupo de niños con anormalidades comunes que incluían fatiga grave, beligerancia y vómitos. En la actualidad se define como “un tipo de encefalopatía hepática no ictérica que ocurre en niños y adolescentes, y que se caracteriza por un edema cerebral difuso asociado a un deposito de microvesículas de grasa en el citoplasma celular de diferentes organismos, especialmente el hígado"(19).
Clásicamente, se ha asociado con antecedentes de enfermedad viral, tanto por virus influenza A y B como por varicela. Así mismo, durante los años ochenta se puso de manifiesto una asociación entre este síndrome y la administración de Ac. Acetilsalicílico. A raíz de esto, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano ha reevaluado la relación beneficio/riesgo del Ac. Acetilsalicílico y los salicilatos en sus indicaciones pediátricas, pues se estima que los pacientes en tratamiento con salicilatos (aspirinas) presentan un riesgo 11.3 veces mayor de presentar Sx. de Reye.
Este aumento de riesgo trajo como consecuencia que en diversos países, se adoptaran medidas informativas y se incluyeran en los prospectos de las especialidades farmacéuticas que contienen AAS, la advertencia de que, en caso de fiebre, se recomienda a los pacientes consultar al médico. Por este motivo, unas cuarenta especialidades farmacéuticas que en su composición llevan menos de 500 mg de AAS dejaran de ser medicamentos de venta libre en farmacias de países como España, Inglaterra y Estados Unidos, donde se ha reportado una mayor incidencia de casos por Sx de Reye en relación al consumo de AC. Acetilsalicílico.
En la actualidad, se está haciendo gran esfuerzo en todo el mundo para incentivar y así mismo potencializar la farmacovigilancia en los niños y adolescentes, con el objetivo de, conseguir la ampliación en el conocimiento del perfil de seguridad y eficacia de los medicamentos utilizados en la población pediátrica con el fin de mejorar su salud a través del uso razonado de los mismos, y como ejemplo, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha propuesto el desarrollo de una directriz específica para la farmacovigilancia de los medicamentos utilizados en los niños, y aporta las razones por las que la considera necesaria:


* Que la eficacia y seguridad de un medicamento no puede asumirse desde los adultos.
* Que ciertas reacciones adversas a medicamentos no pueden ser vistas en niños o que ellos pueden ser más susceptibles a estas reacciones por excipientes específicos, entre otras.
Por todo ello se intenta llamar la atención sobre la necesidad de detectar y comunicar las reacciones adversas en la población pediátrica.

2.- GENERALIDADES
2.1 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO – GENERALIDADES
· Clasificación farmacológica: Salicilato
· Clasificación terapéutica: analgésica no narcótico, antipirético, antiinflamatorio, antiplaquetario (1).
Los salicilatos contenidos en la corteza del sauce, se utilizaron como analgésicos durante la época de Hipócrates, y su efecto antipirético se reconoce desde hace 200 años (2), se sabía que la corteza de sauce tenía similares propiedades de gusto amargo y también producía alivio del dolor y la fiebre. Esto llevó al reverendo Edmund Stone en 1763 a escribir una carta al presidente de la Royal Society en Inglaterra, describiendo su experiencia en el tratamiento exitoso de la fiebre con una formulación en polvo de la corteza del sauce (3).
Se demostró que el ingrediente activo de la corteza del sauce es un glucósido amargo llamado salicina, el cual fue aislado en 1829 por Leroux, demostrando su efecto antipirético. La salicina, al ser hidrolizada genera glucosa y alcohol salicílico, el cual puede transformarse en ácido salicílico in vivo o por manipulación química (2).
El ácido Acetilsalicílico fue descubierto por primera vez como un producto intermedio del alquitrán de carbón por el químico alemán Charles Gerhardt en 1853 (4). Más tarde en el año de 1899, fue preparado por el químico alemán Félix Hoffman, al servicio de Bayer, quien al obtener el ácido salicílico por la hidrólisis de la salicina, agregó el grupo acetil, creando así el ácido Acetilsalicílico (2,4). La eficacia terapéutica del ácido Acetilsalicílico como antiinflamatorio-analgésico-antipirético fue descrita en el mismo año por Heinrich Dreser, quien ayudó a popularizar su uso con el nombre de Aspirina (4).
Se cree que el nombre de Aspirina deriva de la palabra alemana para el ácido Acetilsalicílico acetylspirsaure (de Spiraea, especie vegetal, de la cual alguna vez se preparó el ácido salicílico, y de saure, la palabra alemana para el ácido) (2,3,4). Debido a su gran eficacia y bajo costo, la Aspirina rápidamente desplazó a los productos naturales que se usaban en aquel entonces, y se mantuvo como uno de los remedios más ampliamente utilizados por más de 90 años (3). En la actualidad la Aspirina se ha convertido en uno de los más comunes remedios caseros siendo utilizada para el alivio de todos los dolores reales o imaginarios concebibles conocidos por la humanidad desde comienzos de este siglo (4).

2.2 FARMACODINÁMICA
La aspirina, es un ácido débil que posee la propiedad de inhibir la síntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxano A2 (TXA2), por esta razón es utilizada como el principal fármaco terapéutico. Sus efectos analgésicos-antipiréticos-antiinflamatorios se deben a través de la acción de la fracción salicilato (2,3,4).
2.2.1 MECANISMO DE ACCIÓN:
La fracción de salicilato de la aspirina, puede actuar periféricamente, por medio del bloqueo irreversible de la enzima ciclooxigenasa (prostaglandina sintetasa COX1), que cataliza la conversión del ácido araquidónico a compuestos de endoperóxido, y así, de esta manera disminuir la formación de prostaglandinas que intervienen en el dolor y la inflamación, pues parece que estas prostaglandinas sensibilizan a los receptores del dolor a la estimulación mecánica o a otros mediadores químicos, también puede actuar de manera central, posiblemente en el hipotálamo, aunque se desconoce el mecanismo exacto de este último efecto (1,2,3,4,5).
A continuación se hace un listado de los efectos que posee la Aspirina sobre el organismo, ya sea actuando de manera periférica o central en el mismo:

2.2.2 EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS:
El efecto antiinflamatorio se relaciona con su habilidad para inhibir la COX2 (enzima ciclooxigenasa) que es rápidamente inducida por citocinas, factores de crecimiento y mediadores inflamatorios, lo cual resulta en la producción de prostaglandinas, que contribuyen a la respuesta inflamatoria y al dolor. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se piensa que la aspirina además de inhibir la síntesis de prostaglandinas por COX1 Y COX2; también puede inhibir la síntesis o acción de otros mediadores de la inflamación, como es el caso de los mediadores químicos del sistema de calicreínas, dando por resultado la inhibición de la adherencia de granulocitos a la vasculatura dañada, estabiliza los lisosomas e inhibe la migración de los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos al sitio de la inflamación (1,2,3,4,5).
2.2.3 EFECTO ANTIPLAQUETARIO:
El uso de la aspirina ha demostrado tener una ventaja en el riesgo posterior de muerte por infarto agudo al miocardio, enfermedad cerebrovascular isquémica y otros eventos vasculares, y en pacientes con enfermedad vascular subyacente, esto debido a la inhibición de la agregación plaquetaria.
Al parecer, la Aspirina impide la coagulación bloqueando la acción de la prostaglandina sintetasa (COX1), lo cual previene la formación de la sustancia de agregación plaquetaria (tromboxano A2). Esta interferencia con la actividad plaquetaria es irreversible y puede prolongar el tiempo de sangrado. Las dosis simples de aspirina producen un tiempo de sangrado ligeramente prolongado, por esta razón la ventaja absoluta del tratamiento preventivo con aspirina tiene una relación directamente proporcional al riesgo cardiovascular del paciente (1,2,3,4,5).
2.2.4 EFECTO ANTIPIRETICO:
La aspirina alivia la fiebre inhibiendo la síntesis de PGE2 , actuando sobre el centro regulador de la temperatura en el hipotálamo (núcleos periventriculares del área hipotalámica preóptica) para producir vasodilatación periférica, lo cual previene el incremento del AMPc.
Se piensa que la fiebre relacionada con una infección es consecuencia de dos acciones. La primera, la producción de prostaglandinas en el SNC en respuesta a los pirógenos bacterianos. La segunda, por efecto de la interlucina-1 en el hipotálamo. La inerlucina-1 es producida por los macrófagos y se libera durante las respuestas inflamatorias, cuando su principal función es activar a los linfocitos. La aspirina bloquea tanto la producción de prostaglandinas inducida por pirógenos como la respuesta del SNC a la interlucina-1 y de aquí que pueda restituir el control de la temperatura en el hipotálamo, facilitando así la disipación del calor por la vasodilatación.
Su uso como antipirético se reserva para los pacientes en quienes la fiebre, por sí sola, puede ser nociva y para los que sienten notable alivio sintomático al disminuir la temperatura corporal elevada. “las dosis antipiréticas en adultos son de 325 a 650 mg, c/4 hrs”(2). Éstas aumentan el consumo de oxígeno y el metabolismo corporal, así como el flujo sanguíneo periférico, el cual produce sudación que conduce a la perdida de calor y enfriamiento debido a la evaporación (1,2,3,4,5).
2.2.5 EFECTO ANALGÉSICO:
La aspirina es el analgésico más eficaz para reducir el dolor de intensidad leve ha moderado, nacidos de estructuras integumentarias no viscerales, como: cefalea, mialgia, neuralgia, y artralgia. La aspirina produce analgesia, gracias a su acción periférica, al boquear la generación de impulsos dolorosos, mediante el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la enzima ciclooxigenasa, aunque quizá también intervengan efectos directos en el SNC (1,2,3,4,5).

2.3 CONTRAINDICACIONES
Los niños o adolescentes que tienen síntomas de varicela o gripe, evitarán la aspirina y los salicilatos, por que se han relacionado con el síndrome de Reye, una enfermedad poco frecuente pero que pone en peligro la vida. La aspirina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la aspirina u otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). El broncoespasmo inducido por aspirina con frecuencia se relaciona con asma, pólipos nasales y urticaria crónica (1).
Los pacientes sensibles al colorante amarillo tartracina, evitaran la aspirina. La aspirina también está contraindicada en pacientes con úlcera o hemorragia gastrointestinal, por que los efectos irritantes del medicamento pueden agravar estos problemas (1).
Debe evitarse la aspirina durante el embarazo, especialmente en el 3° trimestre por los efectos adversos potenciales en la madre y feto, ya que incrementa el riesgo de sangrado del neonato. Su administración durante el mismo se vincula con cierre prematuro del conducto arterioso y daño pulmonar fetal. Al ser un compuesto altamente unido a proteínas plasmáticas puede desplazar la bilirrubina de las mismas y ocasionar kernicterus en el neonato.
Debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática, trombocitopenia, deficiencia de vitamina k o c, úlcera péptica o enfermedad cerebrovascular hemorrágica. Debe usarse con precaución en personas con hipersensibilidad, como los asmáticos (1,2).


2.4 EFECTOS ADVERSOS
2.4.1 EFECTOS POR INTOXICACIÓN
La Aspirina es un medicamento casero tan común que es causa frecuente de intoxicación en jóvenes. “Las intoxicaciones graves se presentan cuando la cantidad ingerida excede los 150 a 175 mg/kg de peso corporal”(3). La sobredosis de aspirina que lleva a la muerte es muy variable, y depende del tamaño del paciente, la tasa de absorción y otros parámetros, pues se han observado intoxicaciones severas producidas por una ingesta menor a la establecida y la supervivencia con dosis muy por encima de las dosis más altas (4).
Muchos de los síntomas y signos son derivados de los diferentes efectos farmacológicos que posee y aun puede presentarse a dosis inferiores a las dosis terapéuticas. Los síntomas precoces de la intoxicación por AAS/salicilatos incluyen tinnitus, disminución de la agudeza auditiva, cefaleas, sudoración, nauseas y vómitos. Casi siempre existe hiperventilación, atribuible al efecto estimulador directo de los salicilatos sobre los centros respiratorios en el SNC y del CO2, generado por el desacople de la fosforilación oxidativa producido por la aspirina. Esto da como resultado una alcalosis respiratoria inicial, que se compensa por la excreción renal de bicarbonato, de potasio y sodio, regularmente es acompañada por taquicardia, taquipnea, hiperpnea, fiebre y estupor debido al aumento en la producción de CO2, y estimulación directa del centro respiratorio (4).
La alcalosis respiratoria compensada, junto con los síntomas ya mencionados constituyen la presentación habitual del salicilismo en niños y adultos (1). Los casos más graves pueden cursar con disminución del estado de conciencia, diátesis hemorrágica, edema cerebral, edema pulmonar no cardiogénico, rabdomiólisis, fracaso renal, hepatotoxicidad, coma, convulsiones y shock.
Cuando se presenta una sobredosis, ya sea accidental o por intento suicida, se recomienda hacer el lavado gástrico. Es importante también mantener un volumen urinario y tratar las anormalidades acidobásicas. Cuando se presentan reacciones tóxicas graves, puede requerirse asistencia ventilatoria, o pueden emplearse infusiones de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina, lo cual mantendrá la cantidad del fármaco excretado (2,8).



2.4.2. EFECTOS GASTROINTESTINALES.
Las reacciones adversas al AAS afecta principalmente a las vías gastrointestinales, en particular a la mucosa gástrica (6). En dosis usual, el principal efecto adverso es el malestar gástrico (intolerancia), nauseas y vómito por el mecanismo emético que ha sido expuesto (3,5).
Los síntomas más comunes son dispepsia, pirosis, malestar epigástrico, nauseas y dolor abdominal (6), las reacciones GI en general ocurren en los primeros días de tratamiento, suelen ceder con el tratamiento continuo y pueden disminuirse al mínimo si los salicilatos se administran con alimentos, antiácidos, leche y/o agua (6). La intoxicación crónica puede aparecer con el tratamiento prolongado en dosis altas (6), generando en el paciente ulceras gástricas, gastritis erosiva y hemorragia gastrointestinal, esta última, relacionada con la anterior por la irritación de la mucosa gástrica por la tableta no disuelta, la absorción en el estómago del salicilato no ionizado o la inhibición de prostaglandinas de protección, relacionándose como dichas hemorragias de las vías GI superiores (3,5).
Los efectos adversos mencionados surgen más bien con el salicilato acetilado (aspirina) que con los no acetilados, ya que estos últimos son mucho más débiles en la inhibición de la ciclooxigenasa, por que no poseen la capacidad para acetilar la enzima y así de manera irreversible inhibir su actividad (5), por esta razón se hace mención de algunas consideraciones especiales con respecto a este fármaco (6):

· Use la aspirina con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad GI (úlcera péptica), riesgo alto de hemorragia GI, o disminución de la función renal.
· Para reducir las molestias gástricas administre las tabletas sin capa entérica con las comidas o después de alimentos.
· Ofrezca un vaso con agua o leche cuando use aspirina, para asegurar su paso al estómago. Haga que el paciente se siente de 15 a 30 minutos para evitar depósitos de salicilatos a nivel de esófago.
· Vigile por si hay signos y síntomas de hemorragia potencial, como petequias, contusiones, vómito con asiento de café y evacuaciones negruzcas (6).


2.4.3. EFECTO EN EL METABOLISMO
Los salicilatos generan múltiples efectos en los procesos metabólicos, de los cuales se han mencionado algunos:
· Fosforilación oxidativa:
El efecto es similar al que se produce por 2-4-dinitrofenos, el efecto puede observarse con dosis de salicilatos utilizadas en el tratamiento de artritis reumatoide y pueden inhibir diversas reacciones que dependen de ATP. Otras consecuencias incluyen incremento de la captación de Oxígeno, y producción de bióxido de carbono, inducidas por salicilatos que se han descrito; depleción de glucógeno hepático y efecto pirético de dosis toxicas de salicilatos (5).
Los salicilatos a dosis toxicas disminuyen el metabolismo aerobio como consecuencia de inhibición de diversas deshidrogenasas, al competir con las enzimas del nucleótido de piridina e inhibir algunas oxidasas que necesitan nucleótidos como coenzimas, como xantinooxidasa (2,5).
· Metabolismo de los carbohidratos:
Dosis grandes de salicilatos pueden ocasionar hiperglucemias y glucosuria, y agotar las reservas de glucógeno en hígado y músculo; los efectos en cuestión se explican en parte por liberación de adrenalina (5).
· Metabolismo de grasa:
La aspirina disminuye la lipogénesis al boquear parcialmente la incorporación de acetatos en los ácidos grasos: también inhiben la lipólisis de células grasas, estimulada por adrenalina y desplazan los ácidos grasos de cadena larga de los sitios de fijación de proteínas plasmáticas. La combinación de efectos comentados hace que aumente la penetración de ácidos grasos en músculo, hígado y otros tejidos, y también la oxidación de ellos, y que disminuyan las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, fosfolípidos y colesterol; aumenta también la oxidación de cuerpos cetónicos (5).
2.4.4. EFECTOS HEPÁTICOS
Los salicilatos ocasionan lesión hepática, la lesión no surge inmediatamente; aparece de manera característica durante el tratamiento a un plazo considerado. Por lo regular no aparecen síntomas, aunque algunos enfermos perciben molestias y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, los exámenes de laboratorio refieren aumento en los niveles séricos de las enzimas producidas por los hepatocitos, pero pocas veces hay ictericia franca (5). La lesión suele ser reversible una vez que se suspende el medicamento, por estas razones y otras más, se ha restringido el uso de este medicamento en pacientes con hepatopatía crónica. Estudios recientes han arrojado un cumulo de pruebas que indican que el uso de salicilatos, en este caso la aspirina, constituye un factor importante en el génesis del daño hepático grave y de la encefalopatía observada en el Síndrome de Reye (2,5).
En 1963 se describió el síndrome de Reye, que es una afección aguda mitocondrial, que se manifiesta como encefalopatía aguda con disfunción selectiva del hígado e infiltración grasa hepática. Este síndrome se relaciona, en particular, con un pródromo viral (el virus de la influenza tipo A y el de varicela son los más comunes), seguido varios días después de encefalopatía aguda precedida por episodios de vómito y que es tratado con aspirinas (2,5,16,19,22).

2.5 FARMACOVIGILANCIA
“Tras casi 100 años de su uso, el ácido Acetilsalicílico sobrevive y constituye uno de los medicamentos más usados al nivel internacional, se bien utilizando como analgésico y antipirético desde finales del siglo pasado; su uso como antiinflamatorio también es antiguo, y se conoce en los últimos años una ampliación de sus posibles indicaciones terapéuticas”(9).
Diversos ensayos clínicos en la actualidad han demostrado su utilidad en la prevención secundaria del infarto del miocardio, la oclusión trombótica de los cortocircuitos aortocoronarios y los accidentes vasculares cerebrales (9).
Son múltiples las combinaciones que existen en el mundo y millones las personas que la consumen ante cualquier síntoma de fiebre, dolores leves, catarros o gripes y en muchos casos sin previa consulta con su médico (9).
Se han planteado como reacciones adversas más comunes del ácido Acetilsalicílico las gastrointestinales, renales, uricosúricas, hematológicas, osteoarticulares, respiratorias y acido-base, neurológicas y hepáticas. Este trabajo analiza otra de las posibles reacciones adversas de este medicamento cuando es utilizado en la población infantil, el síndrome de Reye, el cual es un cuadro que engloba varias reacciones adversas mencionadas con anterioridad (2,9).
Por esta razón, Eugeni Sedano, Director General de Recursos Sanitarios y miembro del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano del Ministerio de Sanidad de la agencia española, junto con la ministra de sanidad, Ana Pastor, dieron a conocer el 15 de Mayo del 2003, que la aspirina dejara de ser un medicamento que se adquiera sin receta médica debido a sus relaciones con esta enfermedad.
Como consecuencia, unas cuarenta especialidades farmacéuticas que en su composición llevan menos de 500mg de ácido Acetilsalicílico (AAS)/salicilatos dejarán de ser medicamentos de venta libre en las farmacias (Aspirina infantil, el Mejoral 125, Eucalyptopirine infantil 250 supositorio, Okal 125, Calmante vitaminado infantil, Sedergine 325, Aspro 324, Desenfriol infantil 389, Dolofarma infantil, Aspirinfantil, Cerebrino madri 250, Neocibalena 200 y Saspryl 200). Debido, a que la Agencia Española del Medicamento, ha adoptado las siguientes medidas relacionadas con las especialidades farmacéuticas de administración sistémica, que contienen AAS/salicilatos, en su composición:
1. Suspender la comercialización de las especialidades farmacéuticas que contienen AAS/salicilatos, de uso exclusivamente infantil que no precisan prescripción médica. Para el resto de las especialidades farmacéuticas que contengan AAAS/salicilatos y que no necesiten prescripción médica, pero n sean de uso exclusivamente infantil, se contraindicará su uso en menores de 16 años.
2. Las especialidades farmacéuticas con AAAS/salicilatos en su composición, de prescripción médica y administración sistémica, deberán incluir una contraindicación para su uso en menores de 16 años para el tratamiento de la fiebre, procesos víricos o varicela.
3. Establecer la necesidad de prescripción médica para todas las especialidades que contengan ácido Acetilsalicílico/salicilatos en dosis inferiores de 500mg por farmacéutica introduciendo una ficha técnica y prospecto la contraindicación de sus usos en procesos febriles, gripe o varicela en niños menores de 16 años de edad.
En base a estas recomendaciones, la Agencia Española del Medicamento, espera que las estadísticas con respecto a la asociación del uso de Aspirina en pacientes pediátricos y Síndrome de Reye, disminuyan en gran parte en países como Gran Bretaña y Estados Unidos.
Finalmente, el Dr. Sedano, recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia (10,11,12,13,14,15).


2.6 SÍNDROME DE REYE – INTRODUCCIÓN
Gran número de autores definen al síndrome de Reye, de diferentes formas, en este capítulo se muestran algunos de los conceptos más específicos:
1. “Tipo especial de encefalopatía hepática no ictérica que ocurren en niños y adolescentes, y que se caracteriza por un edema cerebral difuso asociado a un depósito de microvesículas de grasa en el citoplasma celular de diferentes órganos, especialmente el hígado”(16).
2. “El Síndrome de Reye, consiste en una encefalopatía aguda acompañada de infiltración grasa del hígado, riñones, y en ocasiones corazón y páncreas. Típicamente, se presenta en niños convalecientes de una enfermedad vírica inespecífica, de influenza B o de varicela”(17).
3. “El Síndrome de Reye es una enfermedad poco frecuente, pero muy grave y potencialmente mortal, que suele presentarse en pacientes menores de 18 años, su prevalencia aumenta en menores de 6 años. Comienza como un síndrome viral que súbitamente deriva en vómitos, encefalopatía y hepatopatía aguda”(18).
El Síndrome de Reye es un trastorno hepático y neurológico que ocasiona daño cerebral y muerte. Habitualmente se presenta en niños o adolescentes a quienes se administra ácido Acetilsalicílico para el alivio de las molestias que causan el catarro o la gripe, la varicela y otras infecciones virales. A pesar de que el conjunto de síntomas que caracterizan a esta patología había sido publicado desde 1929, fue descrita formalmente 35 años después (19).
En 1963, el Dr. Ralph Reye, patólogo australiano, definió el síndrome que lleva su nombre en un grupo de niños con anormalidades comunes que incluían fatiga grave, beligerancia y vómitos. En la actualidad, los síntomas que se describen como característicos son: náuseas, vómitos, fiebre, letargia, convulsiones, estupor o coma y delirio. La mayoría de los pacientes refiere un síndrome febril acompañado de síntomas respiratorios y vómitos durante la semana previa al inicio de la sintomatología neurológica, que se caracteriza por un trastorno de conciencia que progresa rápidamente hasta llegar al coma, acompañado de convulsiones focales o generalizadas, hiperactividad simpática y descerebración (19,20).


3.- SINDROME DE REYE
“El Síndrome de Reye es la expresión clinicopatológica de un fracaso agudo mitocondrial que se manifiesta durante la infancia en forma de encefalopatía aguda, hepatopatía e infiltración grasa visceral. Cuarenta años después sigue generando viva controversia desde el punto de vista nosológico, a causa de los problemas derivados de su heterogeneidad etiológica, de su compleja fisiopatología y de su peculiar epidemiologia”(21).

3.1 SINTOMATOLOGÍA
Desde el punto de vista clínico, el Síndrome de Reye tiene una sintomatología estereotipada trifásica bien definida (21,23). Actualmente en la literatura se han dividido los síntomas en generales, abdominales, y neurológicos.
Dentro de los síntomas generales se identifican: presión arterial con cambios variables constantes, deshidratación, afección al estado general manifestando vómitos incoercibles, alzas térmicas importantes, alteraciones del ritmo respiratorio como periodos de apnea, respiración irregular, paro respiratorio sugerentes de compromiso bulbar.
Entre los síntomas abdominales hay un compromiso hepático (hepatomegalia de grado variable), melena, aspiración gástrica hemorrágica y hematemesis, los cuales se cree que están en relación con el descenso de la cifra de protrombina. Los exámenes de laboratorio, revelan un ligero aumento en las transaminasas séricas, con disminución de la actividad de protrombina y niveles sanguíneos de amoniaco elevados. La ictericia clínica es rara, y las fosfatasas alcalinas están elevadas y son normales (17).
Los síntomas neurológicos son los más llamativos y tormentosos (cabe destacar que estos síntomas se alternan y se presentan sin ningún orden), son manifestaciones sin localización focal como: disminución del nivel de conciencia que progresa rápidamente pasando por delirio, trastornos de la conducta afectiva, estupor, crisis convulsivas, quedando en coma con hipertonía e irritabilidad, todo esto como expresión del aumento de la presión intracraneal por edema cerebral (21-23).
De las publicaciones sobre el tema, se menciona que la sintomatología observada es similar a otros cuadros, incluyendo intoxicaciones por ecetominofenos, salicilatos y disulfirán, encefalitis virales o alteraciones sistémicas severas en caso de shock, septicemia, anoxia severa, etc. (24). “No es de extrañar, por lo tanto, que en la literatura no exista un consenso acerca de los criterios de diagnósticos necesarios para definir el Sx de Reye entendido, éste, como una entidad clínica con un sustrato anatómico bien claro”(24).

3.2 ETIOLOGÍA
El Síndrome de Reye es una enfermedad poco frecuente pero grave que afecta fundamentalmente a niños y adolescentes, aunque también se puede presentar en la edad adulta (12).
El desarrollo del Síndrome de Reye se ha relacionado con la presencia previa de varicela, una enfermedad viral o un proceso febril y la administración de ácido Acetilsalicílico (12,14). Algunos estudios epidemiológicos se realizados durante los años 80´s y pusieron de manifiesto una asociación entre el síndrome de Reye y la administración de AAS como denominador común para el desarrollo del síndrome (14,18,19).
Desde el punto de vista etiológico, parece demostrado que el síndrome de Reye no es un proceso único, sino que engloba un heterogéneo grupo de entidades con una etiología predominante infecciosa, tóxica o metabólica (21). El Sx de Reye comenzó a ser identificado a finales de los años 1950 y tuvo un brusco aumento de incidencia en determinadas poblaciones y durante periodos concretos a partir de la década de los 70´s con un máximo pico alrededor de los 80´s, tal es el caso de la India, donde se identificó una epidemia de casos de este síndrome, en esa ocasión los especialistas realizaron una búsqueda intensiva del factor causal de esta circunstancia que afecto a “5.4 de cada 1000 habitantes”(19), sobre todo, individuos entre 1 y 12 años de edad que vivían en poblaciones rurales.
En este estudio retrospectivo se puso de manifiesto que los médicos que atendieron los casos clínicos de la emergencia epidemiológica no habían sido alertados de las contraindicaciones del AAS en niños con fiebre. Las conclusiones de los autores fueron que, en la localidad de la india surgió un brote de varicela que precipitó junto con el AAS a que esta epidemia se desatara con mayor rapidez (19,21).
El hecho de que la mayoría de los casos de la epidemia afectara a niños de 1 a 18 años, pertenecientes a comunidades relativamente pequeñas y afectados por un proceso viral (influenza tipo A y B, varicela, herpes zoster, citomegalovirus, Epstein-bar, coxsackie, parainfluenza, rubéola, gripe, sarampión, poliomielitis, herpes simple y adenovirus principalmente), sugirió inmediatamente la etiología infecciosa. Desde entonces, se ha relacionado diversos virus con la presencia del Sx, y hoy en día parece ser que una infección viral está presente como desencadenante de la serie de acontecimientos fisiopatológicos que configuran al síndrome (12,19,21,25).
Sin embargo, puesto que estas infecciones han existido siempre y no se han notado mutaciones nuevas, especialmente patógenas de estos virus, coincidiendo con la eclosión de la enfermedad, se pensó que algún agente sobreañadido debía actuar como condicionante de su desarrollo (21,26).
En los resultados epidemiológicos se analizaron diversos fármacos y toxinas, la mayoría de ellos apoyaron la hipótesis de que los niños expuestos a AAS en los pródromos de la enfermedad tiene un riesgo 20 veces mayor de desarrollar el Sx de Reye que aquellos que no lo han recibido (21,23,25,26).
Pero el Sx de Reye, caracterizado por una combinación de enfermedad hepática y encefalopatía no inflamatoria no es una entidad clinicopatológica específica; el termino, más bien, debe ser considerado como descriptivo de un grupo heterogéneo de padecimientos. Varios pacientes con este síndrome son más correctamente diagnosticados como casos infecciosos, de trastornos metabólicos, tóxicos o con otras enfermedades (19,26). De esta manera, varias publicaciones se refieren como síndrome de Reye cuando el conjunto de signos y síntomas es ocasionado en menores de 18 años por ingerir AAS, y aun síndrome semejante al de Reye, que se presenta en mayores de 18 años cuando son producidos por otras causas (13,19). Por otro lado, a la vez que se ponía de manifiesto la posible asociación entre una infección viral previa y la exposición de AAS como desencadenante del síndrome, se produjo un gran avance en el conocimiento de los errores congénitos del metabolismo, y se observó que un buen numero de estas enfermedades producían cuadros clínicos superponibles clínica y anatomopatológicamente a lo que se venía considerando como Sx de Reye (19).
Con estos avances, los especialistas confirmaron que el síndrome de Reye efectivamente es un grupo heterogéneo de entidades clínicas que se pueden observar en otras patologías, desde este punto de vista el síndrome de Reye pasó a ser la expresión clínica producida por una intoxicación de salicilatos, infección viral o de un error congénito del metabolismo, ya que la causa precisa de este síndrome aun es desconocida (19, 20).

3.3 ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el Síndrome de reye los hallazgos de anatomía patológica representan un conjunto de manifestaciones reacciónales inespecíficas (22). El hallazgo anatomopatológico más característico es la existencia de un edema cerebral difuso (16,27), pero este hallazgo no es el único en esta patología, pues como se ha hecho mención anteriormente en este apartado, el Síndrome de Reye es una manifestación heterogénea producida por causas diversas, trayendo consigo más hallazgos anatomopatológicos, y entre los órganos más seriamente afectados además del cerebro, son el hígado, páncreas, miocardio, riñones (túbulos renales), musculo esquelético y bazo (16).
En el hígado se observa un aumento de tamaño una acumulación masiva de microvesículas de grasa en los hepatocitos (al igual que en los órganos anteriormente aunque con menor incidencia), pálido y a menudo blanco en las muestras biópsicas (16,17). La infiltración grasa se presenta de cuantía variable según el estado evolutivo del síndrome, la infiltración grasa se expresa por pequeñas o grandes vacuolas que desplazan al núcleo del hepatocito hacia la periferia (22). A menudo solo se puede observar la presencia y extensión de la infiltración grasa si se realizan tinciones para grasas en muestras recientes congeladas obtenidas mediante biopsia por punción, pero ahora con la incorporación del microscopio electrónico al estudio del síndrome de Reye, ha permitido observar alteraciones estructurales de los hepatocitos y de las mitocondrias, observándose estas últimas grandes y pleomórficas.
El cerebro suele aparecer edematoso sin que exista ni infiltración inflamatoria ni signos de desmielinización, y por consiguiente un aumento de peso de la masa encefálica y aplanamiento de las circunvoluciones (17,22,27).
Histológicamente, el edema cerebral determina un halo transparente perineural y perivascular, concomitantemente se observa congestión y extravasaciones sanguíneas que le confieren un aspecto purpúrico (17,22).

3.4 PRUEBAS DE LABORATORIO
Este cuadro clínico se acompaña de un aumento de dos o tres veces por encima de lo normal de los valores de transaminasas séricas y niveles de amonio elevados, glucosa en plasma disminuida y en todos los casos el líquido cefalorraquídeo cursa sin pleocitosis (17,21).
En la actualidad la idea preponderante es que en el Síndrome de Reye exista una insuficiencia hepática aguda, en este sentido abona el descenso de protrombina, lo que se utiliza como elemento de evaluación de la insuficiencia hepática aguda (22,24). También como elemento de evaluación de insuficiencia hepática se han medido las cifras de glutaminasa (producto de combinación enzimática intracelular a nivel de cerebro, entre ácido glutámico y amonio) en LCR (22,27).
En la insuficiencia hepática existe una disminución a nivel hepático en la síntesis de urea que se traduce en un aumento de amonio circulante que no es utilizado en esta reacción de síntesis de urea. Este exceso de amonio circulante produce una activación de la reacción de ac. Glutámico más amonio que es igual a glutamina, con lo cual disminuye amonemia y aumenta la glutamina a nivel del SNC y a la vez el ac. Glutámico es desplazado de su actividad normal especialmente en el metabolismo y función cerebral, lo que da como consecuencia que en el paciente se presenten, nauseas, vómitos, perdida del estado de conciencia, entre otros, como en el caso de la intoxicación por AAS (aspirina) (22).
La biopsia hepática, pone de manifiesto una infiltración grasa microvesículas y panlobular de los hepatocitos, junto a características alteraciones mitocondriales (21). Por otro lado, en estudios de orina se puede llegar a detectar los ácidos 3-hidroxiisovalérico, 3-metilglutárico, 3-metilglutacónico y 3-metilglutarilarnitina (19).
En otros casos también puede observarse una deficiencia de carnitina-acilcarnitina translocasa, aumento de acido láctico (acidosis láctica), aumento de creatinsinasas, aumento de ácidos grasos de cadena corta libres en plasma, con una disminución de citrulina y arginina, y un aumento de glutamina, alanina y lisina plasmáticas (25).

3.5. RELACION ENTRE ACIDO ACETILSALICILICO Y SINDROME DE REYE A NIVEL METABOLICO
Desde este punto de vista, el Síndrome de Reye seria la expresión clínica de la descompensación a causa de un defecto metabólico no identificado previamente y provocado por una intoxicación de AAS (aspirina) o una infección viral en la cual se suministro AAS para contrarrestar los síntomas de dicha infección (cefalea, temperatura, malestar general, etc.) (21,28).
En este punto, la solución al dilema etiológico del Síndrome de Reye, pasa por identificar un mecanismo fisiopatológico capaz de armonizar las diferentes propuestas etiológicas, y en el momento actual se conocen algunos hechos que resultan ser muy indicativos en este sentido.
Tratándose de las infecciones virales, estas por sí solas son capaces de alterar la función de las células de kupffer (células hepáticas) provocando una endotoxemia, que a la vez inicia la activación de la cascada de citocinas y una liberación de factores de necrosis tumoral. Todo ello puede originar una inhibición de la β-oxidación de las grasas, una hiperamoniemia y una infiltración grasa del hígado (22,25).
Así mismo, parece demostrado que el AAS, que es metabolizado en las mitocondrias y en el retículo endoplasmático del hepatocito, tiene un efecto inhibidor sobre la liberación de factores nucleares proinflamatorios y antiapoptóticos, que es capaz de facilitar la muerte de las células afectadas. Todas las funciones del hepatocito son indispensables para la vida, y, es más, y el control de todas ellas debe ser perfecto, pues cualquier fallo se traduce en un cuadro clínico determinado y en relación con la función afectada (21,25). Así por ejemplo si existe una alteración de la β-oxidación mitocondrial de ácidos grasos, donde no se sintetizará acetil-CoA por lo que no se activará la gluconeogénesis, no se activa el ciclo de la urea, no hay síntesis de cuerpos cetónicos, el exceso de ácidos grasos acilados con coenzima A (FFA) intramitocondriales rompen las mitocondrias hepáticas aumentando las transaminasas con microesteatosis hepática, el exceso de amonio da lugar a un edema cerebral por bloqueo de la ATPasa Na-K dependiente y otros bloqueos de otras vías metabólicas cerebrales que van de mayor a menor grado dependiendo del amonio, que pueden dar lugar a un edema cerebral, al enclavamiento cerebeloso y a la muerte (21,24,25,28).
Si tomamos en cuenta que el ácido acetilsalicílico (aspirina) se metaboliza como salicilil-CoA a través de la β-oxidación mitocondrial de ácidos grasos de cadena media y corta, quizá esta sea la razón por lo que la aspirina se relacione en el caso clínico del Síndrome de Reye, en lo que es posible que exista además una alteración del metabolismo intermediario tan sutil que solo se manifiesta cuando hay una sobrecarga de un medicamento capaz de inundar el sistema deficiente (en esta ocasión por una cuadro febril o viral), lo que da lugar a una incapacidad de su total funcionamiento expresándose como Síndrome de Reye (25).
Por otro lado se ha observado que errores congénitos de enzimas mitocondriales pueden dar origen a cuadros semejantes al Síndrome de Reye, en niños pequeños y adultos (25,28). Esto ha condicionado a sospechar que dentro de los casos con Sx de Reye, existen individuos con defectos enzimáticos incompletos, que se ponen en evidencia cuando el sujeto portador es expuesto a infecciones, tóxicos o ambos a la vez.
Finalmente, en los pacientes con error congénito del metabolismo en los que existe un defecto de la β-oxidación u otra anomalía capaz de inhibirla de algún modo secundario como la ingesta de AAS en infecciones virales, causaría la descompensación metabólica del paciente y por tanto a la puesta en marcha de los procesos patogénicos de la enfermedad. En cualquiera de los casos, la mitocondria privada de la energía necesaria tras el fallo de la β-oxidación, inicia un proceso de apertura de canales de la membrana interna que conduce al edema, despolarización, fallo del sistema de fosforilación oxidativa y muerte celular por apoptosis o necrosis (21,22,23,24,25).
En el hígado, se produce una acumulación intracelular de ac. grasos y derivados de los mismos, un trastorno del metabolismo de carnitinas y acilcarnitinas, y un secuestro mitocondrial de Acil-CoA con déficit intramitocondrial de Acil-CoA, que conducen a las alteraciones anatomopatológicas características del síndrome (21).
Pero sí excluimos los errores congénitos del metabolismo, el Síndrome de Reye “verdadero”, sería la consecuencia del fracaso mitocondrial producido por una infección viral en la que la exposición al AAS podría actuar como factor desencadenante o en todo caso aumentaría significativamente el riesgo de la enfermedad.
Recientemente se han hecho estudios patológicos experimentales en ratas, estos consisten en la administración intraperitoneal de AAS a las mismas, produciéndoles los trastornos metabólicos característicos del Síndrome de Reye: hiperenzinemia, hiperbilirrubinemia, acumulación de amonio a nivel cerebral, acidosis respiratoria y metabólica, así como necrosis, edema cerebral y esteatosis hepática. Como consecuencia de ello, en el momento actual el pediatra debe ser extremadamente cuidadoso con todo lo relacionado con el Sx de Reye y una adecuada profilaxis médica en este terreno, se recomienda seguir evitando el AAS como medicamento durante la infancia en presencia de infecciones virales o como antipirético; pues como se hizo mención anteriormente en el capítulo de farmacovigilancia se recomienda reportar los casos diagnosticados de Síndrome de Reye con el fin de poder efectuar los estudios epidemiológicos adecuados, y obliga a descartar minuciosamente en todos los pacientes la existencia de un error congénito del metabolismo.





BIBLIOGRAFIA
1.- McVan F. B. Índice de Medicamentos - aspirina, El Manual Moderno, 1° Edición en español traducida de la 5° versión en inglés, 1995, pp. 143-145.
2.- Kracer S. B. Aldonan L. N. Aspirinas. Pros y contras, Medicina Interna de México, vol. 21, n° 5, sep-oct 2005.
3.- Payana G. D. M.D; Farmacología - Antiinflamatorios no Esteroides; Analgésicos no Opioides; Fármacos utilizados para la gota, Mc Graw Hill 1999, cap. 33, pp. 613-619.
4.- Smith. M. C. MD, M. Reynard A. Ph.D, Farmacología, Medica Panamericana 1997, pp.400-405.
5.- Jackson L. R. II, Morrrow D. J. Analgesicos, Antipireticos y Antiinflamatorios, y Fármacos Antigotosos, Godinan y Gilman “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica”, Mc Graw Hill, vol. II, 10° Edición, capitulo 27, pp.697, 707-713.
6.- McVan F. B. Índice de Medicamentos - Salicilatos, El Manual Moderno, 1° Edición en español traducida de la 5° versión en inglés, 1995, pp. 1355-1357.
7.- Palacio C. D. Fuentes G. J. Analgésicos, Antipiréticos y Antiinflamatorios, 2° edición 1997, Mendez Editores S.A de C.V, pp. 325-329.
8.- Klassen D. G. Walkins B. J. III, Manual de Toxicología - Aspirina, Mc Graw Hill, 2001, pp. 128-130.
9.- Debesa G. F. Jiménez M. R. Farmacodivulgación - AAS y Síndrome de Reye, Ciencias Medicas, Rev. Cubana v. 32, n°2, Cd. de la Habana, mayo 2006.
10.- Baixauli L. R. 40 Especialidades Farmacéuticas dejaran de ser de venta libre, Barcelona. Agencias, 15-05-2003.
11.- Palop B. R. Comunicación Sobre Riesgos de Medicamentos para Profesionales Sanitarios, Nota Informativa 27-06-2003, Medicina Interna de México, vol. 14, núm. 5, junio-julio 2003.
12.- Palop B. R. Uso Pediátrico de Acido Acetilsalicílico / Salicilatos y Síndrome de Reye, Alertas Farmacológicas, 14-05-2003.
13.- Maya R. J. Efectos Tóxicos de los Salicilatos, Revisiones Bibliográficas para el Médico General, Academia Nacional de Medicina - México, 18-06-06, vol8, núm. 15.
14.- Payan G. E. Boletín Informativo, Centro de Farmacovigilancia de Aragón, núm. 18, 12-2003.
15.- Pérez D. R. Gran Bretaña Desaconseja el Uso de Aspirina a los menores de 16 años, AAC, Acta Pediátrica de México, vol. 2, núm. 3, mayo-junio 2004.
16.- Farreras R. Síndrome de Reye, Medicina Interna 15° edición, vol. 11, 200, Elsevier.
17.- Stein H. J. Síndrome de Reye, Medicina Iinterna, Salvat, tomo 1, 1996, pp. 230.
18.- Castillo Á. F. Farmacovigilancia - Acido Acetilsalicílico y Síndrome de Reye, vol. 22, núm. 9, octubre 2003 – OFFARM, pp. 167.
19.- J.K. Ernich, Pardo E. E. Síndrome de Reye, Revisiones Bibliográficas para el Médico General, Academia Nacional de Medicina - México, Rev. Enero 2004, vol. 5, núm. 11, pp. 22-24.
20.- Álvarez M. P.J. Sanz M. M. Seguridad de Medicamentos-notas Sobre Farmacovigilancia, Farmacia Hospitalaria, vol. 27, n°5, pp 69-70, 2003, Copyright © 2003 ARAN Ediciones S.L.
21.- Vázquez B. A. Síndrome de Reye. Cuarenta años después, miércoles 1 de Octubre 2003, vol. 59 n°4 pp319-322, Asociación Española Pediátrica (AEP), Anales de Pediatría.
22.- Cordero J., Olivos P., Zacarías J., Latorre J. J. Encefalopatía Toxica con Metamorfosis Grasa de Viseras. Síndrome de reye, Rev. Chilena de pediatría, vol. 45, n° 6, 2006, adaptado de L.C. Olson, pp. 483-490
23.- Sutil R. A. Síndrome de Reye, Hosp. Militar “Dr. Carlos Arvelo” Octubre 2002, Caracas-Venezuela.
24.- Jiménez E. Manterola A. Problemas en el Diagnostico del Síndrome de Reye, Acta Pediátrica, no. 6, Marzo 2006.
25.- Pardo M. Sánchez V. F. Síndrome de Reye: Fracaso Mitocondrial Hepático Agudo con Encefalopatía. Etiología metabólica, http://www.aeped.es/protocolos/hepatologia/11.pdf , 2005-05-13.
26.-Belay D. E. MD, Bresee S. J., The New England –Journal of Medicine, vol. 340, n° 18, May 6 2004.
27.-Cranswick N. Over - The - Counter Medication in Children, Australian Prescriber vol. 24 no. 6 2005.
28.- Chin-Ming W. Huey-Ling C. Reye´s Syndrome Developing in an Infant on Treatment of Kawasaki Syndrome, j. Paediatr. Child health 2005. Vol. 6, n. 3.